Синдром Алажилля

Патология печени:

• холестаз (затрудненный отток желчи из печени);
• желтуха и гипербилирубинемия (за счет прямого билирубина), вызванная неспособностью печени правильно обработать желчь;
• малое количество желчных протоков (внутрипеченочная недостаточность желчных протоков), которое обнаруживается при биопсии печени.

• стеноз (сужение) легочной артерии;
• сердечные шумы;
• порок сердца (тетрада Фалло, коарктация аорты). Наиболее характерны пороки развития правых отделов сердца.

• бабочковидные позвонки;
• уменьшение межпозвонкового расстояния;
• низкий рост.

• задний эмбриотоксон;
• аномалия Аксенфельда.

• почечный тубулярный ацидоз;
• структурные аномалии почек.

• выдающийся лоб и остроконечный подбородок, придающий лицу вид треугольника;
• глубоко посаженные глаза;
• прямой нос.

Синдром Алажилля в большинстве случаев вызван патогенными вариантами в гене JAG1 (на сегодняшний день в этом гене определено более 430 патогенных вариантов). В очень небольшом числе случаев – менее 1% – к этому синдрому приводят изменения в другом гене, NOTCH2. У 60% пациентов с СА патогенные варианты возникают впервые (de novo). Однако до 40% детей с СА наследуют их от родителя по аутосомно‑доминантному типу, и нередко у родителей симптомы заболевания выражены слабо или отсутствуют.

Клинические признаки при синдроме Алажилля довольно сильно варьируют даже в рамках одной семьи. У некоторых больных отмечаются проявления синдрома Алажилля с тяжелым поражением печени, сердца, почек, в то время как у других симптомы выражены незначительно — например, наличие только заднего эмбриотоксона (аномалия глаз) или характерных черт лица.

Клинический диагноз синдрома Алажилля устанавливается при сочетании как минимум трех из семи диагностических критериев:

• поражение печени (холестаз);

• врожденный порок сердца (часто стеноз легочных артерий);

• характерный фенотип лица;

• аномалии развития скелета (часто бабочковидные позвонки);

• аномалии развития глаз (часто эмбриотоксон);

• аномалии развития почек;

• сосудистые внепеченочные аномалии.

Из-за успешной идентификации патогенных вариантов (мутаций) в генах JAG1 и NOTCH2, вызывающих синдром Алажилля, диагностические критерии были изменены. В последние годы диагноз «синдром Алажилля» был установлен пациентам, у которых отсутствовали все три необходимых клинических признака, но были выявлены патогенные изменения в генах JAG1 или NOTCH2. В том числе при обследовании родственников больного ребенка выявлялись патогенные варианты в указанных генах и у членов семьи, не имеющих симптомов синдрома Алажилля. Поскольку клинические проявления и тяжесть синдрома Алажилля могут широко варьироваться, часто его бывает трудно заподозрить.

У детей с синдромом Алажилля частым признаком является низкорослость, задержка полового созревания и недоедание. Дети с синдромом Алажилля имеют больший недостаток роста, чем дети с другими хроническими заболеваниями печени, такими как атрезия желчных путей. Основным фактором является недостаточное усвоение питательных веществ из-за нарушения всасывания в кишечнике, поэтому при синдроме Алажилля проявляется сильная степень хронического истощения. Ограниченная прибавка в росте возникает, даже если белковая и энергетическая недостаточность не является очевидной.

Правильное питание для детей с синдромом Алажилля необходимо для предотвращения и лечения низкорослости, а также для предотвращения и лечения дефицита питания. Дети с данным заболеванием должны наблюдаться врачом-диетологом с целью оценки их роста и состояния питания, а также для получения индивидуальных рекомендаций по диете. В тех случаях, когда ребенок не может соблюдать диету из-за проблем со вскармливанием, может потребоваться назогастральный зонд (трубка, установленная через пищевод) или гастростома (трубка, установленная непосредственно в желудок через отверстие в животе) для улучшения питания и роста. Также низкий рост пациентов может быть связан, в частности, с аномалиями длинных костей и позвоночника. У детей с синдромом Алажилля, которые перенесли трансплантацию печени, «догоняющий» рост не так выражен, как у детей с другими заболеваниями печени, что может свидетельствовать о том, что низкий рост обусловлен первичным дефектом гена JAG.1. В отличие от других педиатрических заболеваний печени, при синдроме Алажилля нарушения роста могут затронуть системы органов, например, почки или сердце.

У детей с синдромом Алажилля важным является поддержание достаточного калоража пищи, а также уровня витаминов и микроэлементов в крови.

- Для определения эффективности питания полезны пищевые дневники и оценка калорийности пищи.

- При каждом профилактическом осмотре ребенка, необходимо измерять его рост и вес и сопоставлять их со стандартными кривыми.

Диета для детей с синдромом Алажилля.

Дети с синдромом Алажилля должны соблюдать высококалорийную диету из-за задержки роста и снижения способности абсорбировать жир. Ребенок может выделять до 50% употребленного жира с калом. В этом случае врач может назначить пищевую добавку, содержащую триглицериды средней цепи, которые лучше всего усваиваются у детей с данным заболеванием.

Некоторые родители говорят, что из-за употребления продуктов с высоким содержанием жиров у ребенка появляется рыхлый маслянистый стул. Однако не следует снижать потребление жира у детей с синдромом Алажилля, поскольку жиры являются наиболее концентрированным источником калорий. В тех случаях, когда потребление жиров следует ограничить из-за плохой переносимости, также важно обеспечить потребление необходимых калорий за счет углеводов.

Витаминные добавки для детей с синдромом Алажилля

Большинство детей с синдромом Алажилля должны принимать витаминные добавки. Из-за нарушения усвоения жиров у таких детей может развиться дефицит жирорастворимых витаминов (A, D, E и K). Необходимо восполнить этот дефицит за счет биологически активных добавок. Также может потребоваться дополнительная дотация кальция и цинка.

Необходимо регулярно проводить контроль уровня витаминов в крови и корректировать их прием соответствующим образом. Обязательно поговорите с врачом вашего ребенка о том, какие витаминные добавки могут понадобиться. Кроме назначенных, не рекомендовано давать ребенку дополнительные витаминные добавки без предварительной консультации с врачом, поскольку их избыточное потребление может оказывать токсичное воздействие на печень (витамин А).

При синдроме Алажилля из-за уменьшения числа и/или сужения внутрипеченочных желчных протоков происходит накопление желчных кислот в печени и повышение их концентрации в крови. Это является одной из причин зуда, возникающего при этом синдроме. 

Зуд может проявляться у детей по-разному. Некоторые дети его практически не замечают, а других он мучает так сильно, что это приводит к серьезным повреждениям кожи с кровотечениями и образованием рубцов. Будь то легкий, умеренный или сильный зуд, он влечет за собой не только расчесы, но и более серьезные проблемы:

• нарушение сна 

• перепады настроения

• проблемы с концентрацией внимания 

• чувство усталости 

• беспокойство

• депрессия 

Просим вас обратить внимание, что все лечение назначается строго в индивидуальном порядке вашим лечащим врачом.

У больных с синдромом Алажилля прогноз для жизни, как правило, является благоприятным. Лечение синдрома направлено на защиту печени, стимуляцию оттока желчи из печени, поддержание нормального роста и развития ребенка и устранение часто возникающего дефицита питательных веществ.

- Поскольку отток желчи от печени в кишечник замедлен, назначаются препараты, стимулирующие его (урсодезоксихолевая кислота). Благодаря использованию таких препаратов можно снизить степень желтухи и кожного зуда.

- Терапия антигистаминными препаратами может несколько облегчить зуд, но многие пациенты нуждаются в дополнительной терапии такими препаратами, как рифампицин или налтрексон.

- Для улучшения функции печени назначают гепатопротекторы.

- Недостаточное поступление желчи в кишечник приводит к плохому усвоению пищевых жиров. Лучше всего усваиваются смеси для младенцев, содержащие высокие уровни триглицеридов со средней длиной цепи (MCT).

- Проблемы с перевариванием и всасыванием жиров могут привести к дефициту жирорастворимых витаминов (A, D, E и K). Дефицит этих витаминов можно определить с помощью анализа крови и обычно можно корригировать дополнительной дотацией витаминных добавок.

- Симптоматическая терапия при врожденных пороках сердца, патологии почек, центральной нервной системы.

- Трансплантация печени показана при нарушении синтетической функции печени, неустранимой портальной гипертензии, переломах костей, тяжелом зуде, ксантомах, а также задержке роста. Трансплантация становится необходимой для 15-20% пациентов с печеночными проявлениями в младенчестве. Посттрансплантационная выживаемость составляет от 79 до 100%.

• Существуют ли потенциальные триггеры, которые усиливают зуд?

• Как еще можно лечить зуд?

• Существуют ли какие-либо тесты, которые могут помочь в дальнейшей оценке и мониторинге этого симптома?

На вопросы родителей отвечает Мовсисян Гоар Борисовна, к.м.н., педиатр, детский гастроэнтеролог ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» (Москва)

Нужно ли отслеживать прием витамина К и сдавать энзимы регулярно? Или достаточно отслеживать только коагулограмму, чтобы избежать внутренних кровоизлияний?

Следует отметить, что степень дефицита жирорастворимых витаминов не всегда коррелирует с тяжестью синдрома холестаза. Требуется регулярный контроль (не реже 1 р. в 6 мес.) уровня витаминов А, D, Е, К в крови и коагулограммы у всех пациентов с СА с целью коррекции заместительной терапии. При наличии отклонений и проведении их коррекции контроль коагулограммы 1 раз в 2-4 недели (ПВ, ПТИ по Квику, МНО, АЧТВ).

Как нормализовать микрофлору при дисбактериозе кишечника, дефиците лакто- и бифидобактерий на фоне снижения оттока желчи у ребенка с синдромом Алажилля?

Дисбактериоз кишечника скорее в настоящее время является некорректным термином, точнее употреблять термин «дисбиоз кишечника». В практике доктор имеет дело с синдромом избыточного бактериального роста (СИБР), который характеризуется повышением количества и/или нарушением состава микробиоты в тонкой кишке, что ведет к нарушению всасывания некоторых питательных веществ и развитию диареи. Таким образом, синдром проявляется нарушением функций кишечной микробиоты, пищеварения и развитием нарушенного всасывания.

Состав микробиоты двенадцатиперстной кишки и проксимального отдела тощей кишки представлен преимущественно грамположительными аэробными бактериями. Их избыточное размножение подавляется агрессивной средой верхних отделов желудочно-кишечного тракта: бактерицидной активностью первичных желчных кислот, входящих в состав желчи, активностью пищеварительных ферментов и соляной кислоты, нормальной перистальтикой кишки, низким кислотно-основным соотношением (рН).

В дистальных отделах тощей кишки и в подвздошной кишке активность сдерживающих факторов ослабевает, что создает более благоприятные условия для размножения бактерий – в двенадцатиперстной кишке их количество составляет 10-103 колониеобразующих единиц на миллилитр (КОЕ/мл), в тощей – 104-107 КОЕ/мл, в подвздошной – 103-107 КОЕ/мл. Постепенное снижение парциального давления кислорода смещает бактериальную нагрузку в пользу грамотрицательных облигатных и факультативных анаэробов. По мере продвижения в направлении толстой кишки в слизистой оболочке увеличивается количество клеток Панета, которые обеспечивают антибактериальную защиту и сдерживают чрезмерный бактериальный рост за счет иммунных механизмов. Избыточная бактериальная нагрузка тонкой кишки, определяющая развитие СИБР, формируется преимущественно грамотрицательными аэробами и анаэробами.

Факторами риска развития СИБР являются состояния или заболевания, при которых нарушается физиологическое удаление бактерий в тонкой кишке и/или создаются благоприятные условия для их размножения. К таким факторам при синдроме Алажилля можно отнести снижение пула первичных желчных кислот (например, при холестазе).

Для адекватной работы кишечника и профилактики СИБР необходимо рациональное полноценное питание с достаточным количеством клетчатки, водным режимом, адекватным режимом дня, отдыха и сна.

При наличии у вашего ребенка таких симптомов, как вздутие живота, абдоминальная боль или дискомфорт в животе, жидкий стул, утомление, слабость, похудание, необходимо обратиться к лечащему врачу для должного обследования и исключения дисбиотических нарушений, поиска причин и соответствующей их коррекции. Профилактический прием лакто- и бифидобактерий при отсутствии клинической симптоматики, обследования и назначений лечащего врача детям с синдромом Алажилля не показан.

По возможности всегда следует поощрять пероральное питание, поскольку оно, в отличие от парентерального, физиологично, поддерживает иммунитет желудочно-кишечного тракта и целостность кишечного барьера, а также снижает избыточный бактериальный рост.

Есть ли какие-либо особенности грудного вскармливания детей с СА?

Грудное вскармливание при синдроме Алажилля не имеет особенностей – как и у всех детей, оно является более физиологичным и предпочтительным для ребенка. У младенцев следует поощрять грудное вскармливание из-за его многочисленных преимуществ при условии добавления СЦТ.

Что делать детям с СА, чтобы набрать вес до пересадки печени?

Задержка физического развития в виде задержки роста отмечается у 40% пациентов с синдромом Алажилля, а выраженный дефицит массы тела – у 45% пациентов.

Для набора массы тела пациентам с синдромом Алажилля необходима консультация диетолога и гастроэнтеролога для определения причин дефицита массы тела и подбора специализированной смеси, режима и продуктов питания для коррекции весоростовых дефицитов.

Отставание в росте и развитии у вашего ребенка с синдромом Алажилля может быть связано со следующими причинами:

• Длительный и тяжелый холестаз с нарушением всасывания жирорастворимых витаминов

• Хроническая нехватка кислорода при сердечной недостаточности

• Невосприимчивость рецепторов к гормону роста

• Недостаточность ферментов поджелудочной железы

• Гипотиреоз – снижение функции щитовидной железы

Нужно ли принимать специализированные смеси, пищевые добавки до пересадки печени ребенку с СА? Какое специальное питание выдают детям и взрослым с СА по ОМС?

Если вашему ребенку показана трансплантация печени и у него имеется дефицит массы тела, безусловно, ему необходимо дополнительное питание. Нормализация массы тела определяет лучший прогноз для оперативного вмешательства и последующей реабилитации ребенка.

Детям с синдромом Алажилля должно назначаться специализированное питание с повышенным содержанием:

• Калорий – 120-140% от рекомендуемой нормы (например, смеси «Пептамен Юниор», «Нутридринк», «Нутриэн Гепа»)

• Белка под контролем уровня аммиака и мочевины в крови

• Среднецепочечных триглицеридов (СЦТ) – например, смеси «Нутрилак Пептиди СЦТ» или «Хумана ЛП СЦТ».

Подбор специализированного питания и его объема проводится индивидуально для каждого ребенка с учетом имеющегося дефицита и потребностей врачом-диетологом.

Бесплатное обеспечение специализированными смесями проводится в регионах на основании врачебной комиссии и при наличии рекомендаций об их необходимости по жизненным показаниям.

В список специализированных продуктов питания, утвержденных распоряжением Правительства РФ от 11.12.2023 N 3551-р «Об утверждении перечня специализированных продуктов лечебного питания для детей-инвалидов», входят «Пептамен Юниор 1.5», «Пептамен», «Нутриэн Энергия».

Есть ли смеси, которые могут повышать витамины А, Е у детей с СА?

Для коррекции дефицита витаминов А и Е назначения одних лишь смесей недостаточно. Дотацию жирорастворимых витаминов проводят после контроля их уровня в крови. Возможно применение витаминов отдельно или в комбинированных формах (например, в составе препаратов AquaDEKs или DEKAs).

Есть ли повышенный риск развития сахарного диабета при длительном употреблении сладких смесей у ребенка с СА?

Сахарный диабет является многофакторным заболеванием, однако конкретные механизмы взаимодействия генетической предрасположенности, факторов окружающей среды, состояния иммунной системы, лежащие в его основе, остаются неясными. Сахарный диабет характеризуется хроническим иммунообусловленным поражением β-клеток островков поджелудочной железы, который приводит в большинстве случаев к абсолютному дефициту инсулина. Аутоиммунное разрушение β-клеток происходит с различной скоростью и становится клинически значимым при разрушении примерно 90% β-клеток. Само употребление избыточного количества сладких продуктов не является причиной сахарного диабета, но может привести к преобразованию углеводов в жиры, нарушению липидного обмена и накоплению жировой ткани. Избыточное употребление сладкой (углеводной) пищи может привести к кариесу у вашего ребенка.

Связано ли онемение конечностей у ребенка с синдромом Алажилля? Если да, то лечится ли это?

• Появление онемения конечностей у ребенка само по себе не связано с синдромом Алажилля. В обычной жизни физиологически онемение может возникнуть при длительном придавливании или пребывании конечности в одном положении. Патологические состояния наиболее часто обусловлены поражением нервной или сердечно-сосудистой системы. Если симптом однократный, то не должен вызывать тревогу у родителя, к врачу следует обращаться в случае повторяющихся регулярных эпизодов для выяснения их причины и назначения соответствующего обследования и лечения.

• Метаболические причины, приводящие к частому онемению при синдроме Алажилля, наиболее часто связаны с поражением сердечно-сосудистой системы и почек, с развитием хронической сердечной и почечной недостаточности и дефицитом питания, приводящим к гиповитаминозу витаминов группы В.

Можно ли принимать обычную соду (не в форме капсул) при низком уровне бикарбоната в крови? Если да, то как это делать? Как часто нужно сдавать КОС?

Контроль электролитных нарушений проводится у пациентов только в условиях стационара при наличии почечной и сердечно-сосудистой недостаточности, по назначению врача и им же корректируется.

Дефицит оснований у детей может быть выявлен при течении кишечной инфекции и корректируется по данным анализа кислотно-основного состояния лечащим врачом с назначением не обычной соды, а раствора натрия гидрокарбоната 4% с учетом массы тела ребенка и имеющегося дефицита бикарбонатов.

Какова вероятность того, что ребенку потребуется трансплантация печени?

Необходимость трансплантации печени детям с синдромом Алажилля ранее была обусловлена в большей степени не развитием цирроза печени и печеночной недостаточностью, а течением нестерпимого зуда, значимо снижающего качество жизни пациентов. Число пациентов с синдромом Алажилля, у которых развивается в детском возрасте тяжелый декомпенсированный цирроз печени и которым требуется трансплантация, мало. В настоящее время с появлением препаратов, снижающих обратный захват желчных кислот в тонкой кишке, удастся значимо сократить число трансплантаций, связанных с выраженным зудом.

При неэффективности консервативной терапии, развитии цирроза печени, осложненного печеночно-клеточной недостаточностью и/или портальной гипертензией, пациентам с СА рекомендована трансплантация с целью радикального лечения заболевания. Трансплантация печени является эффективным методом лечения СА при невозможности консервативной терапии.

Данный высокотехнологичный метод лечения требует специальной квалификации хирургов, анестезиологов-реаниматологов и педиатров, осуществляющих все этапы лечения (подготовку к трансплантации, операцию и реабилитацию после нее), а также специального технического оснащения и лекарственного обеспечения стационара. Также после трансплантации для профилактики отторжения пересаженного органа необходим пожизненный прием иммуносупрессивных препаратов и регулярный мониторинг их эффективности и безопасности под контролем профильных специалистов.

Показаниями к ТП при СА являются:

• Декомпенсированный цирроз печени, осложненный печеночно-клеточной недостаточностью с гипопротеинемией, гипоальбуминемией, гипокоагуляцией, зависимостью пациента от трансфузионной терапии, гипераммониемией с признаками энцефалопатии.

• Внутрипеченочная портальная гипертензия, не поддающаяся консервативным и эндоскопическим методам коррекции.

• Нарушение качества жизни, несмотря на полный объем консервативной терапии: кожный зуд, задержка физического развития.

Относительными (временными) противопоказаниями к ТП (т. е. требующими коррекции до выполнения трансплантации) являются:

• Гемодинамически значимые ВПС.

• Клинически значимые пороки развития других органов (мочевыводящих путей и пр.).

• Активный инфекционный процесс любой локализации (в т. ч. кариес).

• Активный эрозивно-язвенный процесс в верхних отделах ЖКТ.

• Эпилептическая активность.

• Онкологические заболевания внепеченочной локализации (с перспективой излечения).

Абсолютными противопоказаниями к ТП детям являются:

• Инкурабельные онкологические заболевания внепеченочной локализации.

• Выраженный неврологический дефицит без перспективы улучшения после трансплантации.

• СПИД.

• Психиатрические заболевания, не поддающиеся медикаментозному контролю.

Результаты трансплантации при СА достоверно не отличаются от таковых при трансплантации печени по поводу других заболеваний. Однако необходимо отметить, что, в связи с возможным поражением сосудов в структуре СА, операция может быть сопряжена с повышенным риском развития сосудистых осложнений, ввиду чего пациентам с СА проводится тщательный персонализированный контроль проходимости сосудистых анастомозов и профилактика тромботических осложнений; а также возможно прогрессирование поражения почек за счет нефро токсичности иммуносупрессивных препаратов. Оценка и лечение сердечно-сосудистых поражений, сопутствующих заболеванию печени, необходимы для улучшения исходов пациентов, особенно на этапе ожидания трансплантации печени. Пациенты с терминальной стадией заболевания печени, требующие трансплантации, подвержены риску осложнений, в том числе развитию гепатопульмонального синдрома, портопульмональной гипертензии, которые могут привести к цирротической кардиомиопатии, легочной гипертензии и др.

Существует ли какая-либо специальная диета, которая может облегчить проявление симптомов заболевания (СА) у ребенка?

Питание детей с СА должно носить дифференцированный характер в зависимости от их возраста, клинических проявлений заболевания (выраженности синдрома мальабсорбции), показателей физического развития и их динамики в течение всего периода наблюдения. При составлении рациона необходимо ориентироваться на нормы потребления энергии и пищевых веществ у детей с нормальными показателями физического развития.

На вопросы родителей отвечает Жарова Ольга Павловна, к.м.н., врач-педиатр, детский кардиолог ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» (Москва).

Онемение конечностей, это связано с синдромом? Если да, то лечится ли это?

Можно предположить, что онемение конечностей может быть связано с синдромом Алажилля, так как патогенез заболевания предполагает нарушение строения крупных артерий. Специальных лекарственных препаратов для лечения в данной ситуации не предусмотрено, но, возможно, могут помочь физические упражнения и теплый душ для ускорения кровотока.

Тянущие боли в икроножных мышцах чаще вечером/ночью. С чем это связано и как с ними справляться?

Аналогичным образом можно думать о сужении сосудов и несколько нарушенном кровообращении. Целесообразна физическая активность и теплый душ. Также тянущие боли в икроножных мышцах часто связаны с дефицитом магния, что корректируется курсом магния в возрастной дозировке.

Необходимо ли регулярно проверять давление у ребенка с СА? Если да, то как часто это нужно делать?

При нормальном артериальном давлении целесообразен ежегодный контроль.

У ребенка по ЭКГ сердца выявлена неполная блокада пучка Гиса, нужно ли что-то делать в данном случае?

Неполная блокада правой ножки пучка Гиса сама по себе не требует дообследования.

С какой периодичностью необходимо делать ЭХО ребенку, если сужены легочные артерии, градиент 25-30?

В такой ситуации достаточно ежегодного контроля эхокардиографии.

Если выявлены суженные легочные артерии и подтвержден синдром Алажилля, нужно ли ребенку делать ангиографию периферийных сосудов? В каком возрасте?

Как правило, необходимость в проведении ангиографии возникает при планировании оперативного вмешательства, с целью исключения дистальных стенозов легочных артерий.

Ребенку с синдромом Алажилля нужно ли проходить полное обследование сердца, если на этапе у педиатра ничего не выявлено, шума в сердце нет? (ЭКГ, УЗИ, кардиолог)

Да, детям с синдромом Алажилля обязательно проведение кардиологического скрининга в центре, имеющем опыт диагностики сложных ВПС.

Нужно ли детям с синдромом Алажилля периодически проверять сердце, если первичная диагностика показала, что все с сердцем в порядке? Не могут ли со временем сужаться легочные артерии?

Точных рекомендаций касательно частоты кардиологического скрининга при синдроме Алажилля нет, но целесообразно проведение экспертной эхокардиографии в центре, имеющем опыт диагностики сложных ВПС.

На вопросы родителей отвечает детский невролог НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова Минздрава России Сыркина Алла Владиславовна.

В какое специализированное медицинское учреждение в Москве или Московской области можно обратиться для проведения на регулярной основе ЛФК, нейропсихологической коррекции, дефектологической коррекции ребенку до и после пересадки печени с ЗППР, алалией, дисграфией, где знают и понимают особенности детей с синдромом Алажилля до и после пересадки печени?

Крупные федеральные центры, такие как ФГАУ «НМИЦ ЗД» МЗ РФ, а также НИКИ педиатрии и детской хирургии им. ак. Ю.Е. Вельтищева, могут проводить программы реабилитации для детей с редкими генетическими заболеваниями, включая синдром Алажилля. На уровне г. Москвы – Центр патологии речи и нейрореабилитации оказывает помощь в связи с нарушениями речи и развития. Пациенты, прошедшие трансплантацию печени, включая детей с синдромом Алажилля, наблюдаются в ФГБУ НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова МЗ РФ.

Есть ли исследования касательно проблем с костной системой, опорно-двигательной системой у детей с синдромом Алажилля (у многих есть краниосиностозы, брахицефалия, микроцефалия и другие схожие проблемы с костями)?

Костные аномалии у детей с синдромом Алажилля включают:

• Бабочкообразные позвонки – у 33-93%

• Снижение плотности костной ткани, что связано с риском переломов

• Низкий рост

• Краниостеноз – 0,9%, ассоциирован с повышением внутричерепного давления и может потребовать хирургического вмешательства

• Микроцефалия не упоминается как характерный симптом синдрома Алажилля

• Задержка развития может быть в рамках самого СА, а также при повышении внутричерепного давления на фоне краниостеноза

При прогрессировании цирроза какие изменения типичны со стороны неврологии для данного состояния и что должно настораживать и требует обращения к специалисту?

При прогрессировании цирроза печени любой этиологии могут отмечаться эпизоды печеночной энцефалопатии класса С, которая проявляется:

• Нарушением сна: ночной сон сменяется бессонницей, днем же, наоборот, пациент спит. В этом случае нужна консультация гастроэнтеролога и невролога.

• Нарушением ориентации в пространстве и времени или нарушением уровня сознания. В этом случае необходим вызов скорой медицинской помощи.

Почему у ребенка с СА и у большинства «алажиллей» шаткая походка? Может это быть связано с аномалиями развития структур среднего и внутреннего уха?

Проблемы с внутренним ухом не являются типичными проявлениями СА. Однако при мутации в гене JAG1 описаны пороки развития полукружных каналов внутреннего уха, что может проявляться нарушением равновесия и ходьбы (исследование на мышах). Возможные причины шаткости ходьбы у детей с СА:

• Задержка моторного развития у детей с СА – 16%

• Дефицит витамина Е в связи с нарушением всасывания жиров

• Аномалии сосудов мозга, ассоциированные с инсультами

• Аномалии позвонков и снижение костной плотности влияют на осанку и походку.

Онемение конечностей, это связано с синдромом Алажилля? Если да, то лечится ли это?

Онемение конечностей может быть связано с прогрессированием заболевания печени, а также с другими причинами. Для подробного обследования необходимо обращение к неврологу.

Тянущие боли в икроножных мышцах чаще вечером/ночью. С чем это связано, и как с ними справляться? Какие анализы необходимо сдать ребенку?

Тянущие боли в икроножных мышцах – частая жалоба у пациентов с заболеваниями печени и почек. Обычно это связано с изменением уровня электролитов, таких как магний, кальций, калий, а также уровня железа и ферритина. Также такие жалобы могут быть у пациентов с поражением периферических нервов из-за других причин, не связанных с болезнями печени и почек. За индивидуальными рекомендациями необходимо обратиться к неврологу.

Можно ли считать краниосиностоз одной из сопутствующих патологий при синдроме Алажилля? Есть ли взаимосвязь не оперированного краниосиностоза с дальнейшей эпиактивностью, трудностью в обучении и различными неврологическими состояниями при СА?

Краниостеноз встречается у детей с синдромом Алажилля только в 0,9% всех случаев заболевания СА. Нельзя сказать, что краниостеноз – это характерный симптом при синдроме Алажилля. Однако краниостеноз может быть ассоциирован с повышением внутричерепного давления и может потребовать хирургического вмешательства. У детей с повышением внутричерепного давления и у детей после нейрохирургических операций часто фиксируются изменения на ЭЭГ.

Как часто у детей с СА встречается скрытая эпиактивность?

Подобных исследований на популяции детей с синдромом Алажилля не проводилось. Известно, что около 5% всей детской популяции имеют те или иные изменения на ЭЭГ.

На что необходимо обратить внимание, что может ожидать ребенка с синдромом Алажилля в будущем, какие сопутствующие неврологические заболевания могут присоединиться?

Задержка психомоторного и речевого развития после 7 лет может трансформироваться в умственную отсталость разной степени выраженности.

Аномалии церебральных сосудов являются фактором риска внутричерепного кровоизлияния или ишемического инсульта.

На что обращать внимание при гормональной перестройке (частой смене настроения, плаксивости) у подростков с синдромом Алажилля до и после пересадки печени?

Нарушение поведения у детей с задержкой психоречевого развития и умственной отсталостью является зоной повышенного внимания со стороны специалистов ментального здоровья. При возникновении ауто- и гетероагресии, сексуализированного поведения необходимо получить консультацию психиатра с целью подбора терапии. Кроме этого, актуальны нарушения эмоциональной сферы у всех детей подросткового возраста, что требует внимания родителей и скрининга тревоги и депрессии у специалиста.

Как часто у детей с синдромом Алажилля имеется задержка психоречевого развития?

Нейрокогнитивные нарушения и потребность в специализированном образовании возникают почти у половины детей с синдромом Алажилля, по данным научной литературы. Борьба с холестазом, зудом и заболеванием печени может улучшить возможности обучения.

Какие препараты или реабилитация разрешены для детей с синдромом Алажилля для поддержания и развития нервной системы?

При наличии показаний, таких как лечение холестатического зуда, могут использоваться гидроксизин или сертралин.  Ноотропные и нейротрофические средства не являются доказанными препаратами в отношении применения у детей с синдромом Алажилля. Соответствующие исследования не проводились. Все лечение назначается строго в индивидуальном порядке вашим лечащим врачом.

Как часто у детей с синдромом Алажилля встречается заикание? Какие самые эффективные способы его устранения (препараты)?

Заикание – не является специфическим симптомом при синдроме Алажилля. Лечение заикания проводится по общим правилам по рекомендации и под контролем невролога.

Какие препараты можно принимать ребенку с синдромом Алажилля для усидчивости и внимания?

Для подбора индивидуальной помощи в случае неусидчивости у ребенка с синдромом Алажилля необходимо посетить невролога.

Как часто посещать невролога ребенку с СА?

Человеку с хроническим заболеванием следует посещать невролога 1 раз в год. При хроническом неврологическом заболевании – 2 раза в год.