Болезнь Гоше

Болезнь Гоше – аутосомно-рецессивное заболевание. Это означает, что для развития заболевания ребенок должен получить по одному патогенному варианту гена Гоше от обоих родителей.

Большинство генов существуют парами: один – от матери, другой – от отца. Если один из генов Гоше в паре аномален, ребенок становится бессимптомным носителем и может передать этот аномальный ген своим детям. Если оба гена в паре «поломаны», у человека разовьется болезнь Гоше.

Если у одного из родителей есть болезнь Гоше, а у другого нет, то каждый из детей будет носителем (человек с одной поломкой гена болезни Гоше). У носителей болезнь Гоше не развивается и симптомы отсутствуют. Однако носители могут передать патогенный вариант гена Гоше своим детям.

Если оба родителя являются носителями, вероятность рождения ребенка с болезнью Гоше составляет 25%.

Если же один из родителей является носителем измененного гена болезни Гоше, а другой болеет, то 50% детей будут иметь вероятность развития болезни Гоше и 50% – вероятность быть носителем.

Если же у обоих родителей есть болезнь Гоше, то 100% детей будут с болезнью Гоше.

Генетическое консультирование поможет оценить эти риски и определить планирование дальнейшего деторождения в семье.

Что делать, если у ребенка-носителя появились симптомы, схожие с болезнью Гоше?

Носители одной мутации гена болезни Гоше не испытывают никаких симптомов заболевания. Если у ребенка, являющегося носителем, появились такие симптомы, как увеличение селезенки, изменения в анализах крови в виде анемии и снижения количества тромбоцитов или сильная боль в костях, необходимо обратиться к педиатру для проведения дообследования и выявления других причин данных проявлений.

В настоящее время учеными описано более 500 различных мутаций гена, определяющего развитие болезни Гоше. Определенные варианты и сочетания мутаций могут вызывать более тяжелые симптомы, и в ряде случаев определение генотипа помогает точно установить тип заболевания. На современном этапе возможности ферментной и генетической диагностики позволяют точно отличить носителя от больного.

Вот некоторые факторы, выявленные учеными применительно к генетическим мутациям, связанным с болезнью Гоше:

Наличие двух мутаций р.L444P вызывает неврологические симптомы и связано с болезнью Гоше 2-го и 3-го типов.

У пациентов с одной мутацией р.N370S в сочетании с другой мутацией всегда будет болезнь Гоше 1-го типа.

У пациентов с двумя мутациями р.N370S болезнь Гоше может протекать в более легкой форме, чем у людей с одной копией р.N370S в комбинации с другой мутацией.

Воздействие болезни Гоше на организм может значительно различаться. У некоторых детей симптомы проявляются в тяжелой форме, а у других они отсутствуют вовсе и болезнь протекает бессимптомно или малосимптомно.

Болезнь Гоше проявляется следующими симптомами:

Задержка физического развития – нарушение обмена веществ и поражение костной ткани приводит к задержке роста и, в ряде случаев, полового созревания пациентов.

Увеличение в размере живота в результате накопления клеток Гоше в селезенке и/или печени и разрастания органов, что также может стать причиной раннего насыщения, вздутия, болей в животе и нарушения стула.

Анемия (низкая концентрация гемоглобина в крови) и усталость – клетки Гоше снижают выработку кровяных клеток в костном мозге, а в селезенке происходит быстрое разрушение вырабатываемых организмом клеток крови. Эти процессы могут привести к анемии, снижению количества тромбоцитов и лейкоцитов. При анемии нарушается перенос кислорода, необходимого для производства энергии в различных частях тела. Анемия может развиться и по другим причинам – например, из-за дефицита железа или витамина B12 и фолиевой кислоты. Анемия вызывает повышенную утомляемость, слабость, изменения со стороны кожи, ногтей, волос, приводит к учащению сердцебиения, нарушению аппетита.

Кровотечения и синяки. Из-за низкого количества тромбоцитов у детей с болезнью Гоше повышен риск возникновения кровотечений, в том числе во время стоматологических процедур, хирургических вмешательств, травм, а также у таких детей наблюдается повышенная склонность к образованию спонтанных синяков.

Симптомы, затрагивающие кости, могут включать:

- Боль в костях и суставах, в том числе острые эпизоды (костные кризы), возникающие из-за снижения притока крови к костям. Могут отмечаться боли в костях и суставах от незначительных до выраженных, значимо ограничивающих активность ребенка и имитирующих картину артрита и остеомиелита.

- Снижение минеральной плотности костей и их повышенная хрупкость (остеопения и остеопороз) и спонтанные переломы: повышенная активность клеток, отвечающих за разрушение костей, вызывает потерю кальция и минеральных веществ в костях, что в сочетании с недостатком физической активности увеличивает риск развития переломов у детей с болезнью Гоше. Переломы могут возникать даже без травмы.

- Ишемический (аваскулярный) остеонекроз (инфаркт кости). Это состояние возникает, когда кости не получают достаточного количества кислорода за счет нарушения кровоснабжения на фоне сдавления сосудов клетками Гоше, что приводит к разрушению костной ткани и ее отмиранию. Инфаркт кости часто приводит к проблемам с тазобедренными или плечевыми суставами, тяжелому артриту. Раннее начало лечения позволяет минимизировать необратимые повреждения костей и суставов и снизить риск инвалидизации пациентов.

- Легкие: в редких случаях у детей с этим заболеванием могут возникнуть проблемы с дыханием из-за поражения легких.

- Неврологические симптомы присутствуют только у пациентов с болезнью Гоше 2-го или 3-го типа и могут включать нарушения движений глаз и/или косоглазие; задержку психоречевого и моторного развития; изменения координации, поведения и почерка; судороги; затруднения дыхания и глотания (при тяжелом течении).

Для снижения риска необратимых изменений со стороны различных органов и систем очень важно выявить болезнь Гоше как можно раньше.

Диагностика заболевания включает анализ активности фермента глюкоцереброзидазы в сухих пятнах крови (энзимодиагностика).  При болезни Гоше активность фермента снижена. Далее обязательно проведение молекулярно-генетического исследования: поиск двух патогенных вариантов гена болезни Гоше у ребенка с последующим подтверждением наличия по одной мутации гена у родителей ребенка. Генетическое тестирование помогает выявлять не только больных, но и носителей для последующего консультирования семьи и планирования рождения детей.

В настоящее время доступны два метода лечения болезни Гоше: ферментная заместительная терапия (ФЗТ) и субстрат-редуцирующая терапия (СРТ).

Ферментная заместительная терапия (ФЗТ)

С помощью модифицированной версии глюкоцереброзидазы компенсируется дефицит собственного фермента в лизосомах макрофагов. Лечение представляет собой внутривенные (в/в) инфузии каждые 2 недели в круглосуточном/дневном стационаре по месту жительства или в домашних условиях медицинским работником (если в течение года лечение проводили в стационаре и не было отмечено никаких побочных реакций). В настоящее время в РФ зарегистрировано три препарата для ФЗТ болезни Гоше – имиглюцераза, велаглюцераза альфа и талиглюцераза альфа. ФЗТ является золотым стандартом лечения болезни Гоше у детей и обладает высоким профилем эффективности и безопасности.

Субстрат-редуцирующая терапия (СРТ)

Субстрат-редуцирующая терапия – метод лечения болезни Гоше, цель которого снизить выработку глюкоцереброзида в клетках и облегчить его переработку оставшейся активностью фермента. СРТ доступна в виде пероральных препаратов, что некоторым пациентам удобнее, чем инфузионная терапия. Однако данные препараты доступны для применения в РФ только взрослыми пациентами и были назначены только 10 детям в рамках клинического исследования, которое уже завершилось.

Ежедневное здоровье для людей с болезнью Гоше

Детям с болезнью Гоше очень важно правильно питаться и уделять время регулярной физической активности для поддержания здоровья суставов и костей.

При выявлении дефицитов питательных веществ в организме ребенка врач может назначить дополнительное питание или восполнить нехватку витаминов и микроэлементов.

Важно, чтобы ребенок постоянно находился под наблюдением мультидисциплинарной команды специалистов – педиатра, гастроэнтеролога, гематолога, ортопеда, невролога, генетика и др.) и регулярно проходил назначенные обследования для коррекции лечения. 

Благодарим Гоар Борисовну Мовсисян, к.м.н., врача-педиатра, детского гастроэнтеролога Национального медицинского исследовательского центра здоровья детей, за помощь в создании материала.