Очень важно своевременно диагностировать тирозинемию. Хотя сейчас для тирозинемии проводится ранняя диагностика (заболевание вошло в государственный неонатальный скрининг – массовый скрининг, который проводится всем новорожденным), настороженность специалисту нужно сохранять!
Дело в том, что токсические концентрации веществ нарушенных биохимических реакций могут появляться не сразу, а через две недели, месяц или даже год. Это будет зависеть от активности ферментов и от формы тирозинемии. При острой форме болезнь проявляется в первые шесть месяцев жизни. А при хронической форме это заболевание может манифестировать после года. Самому старшему ребенку, которому был установлен диагноз, было 12 лет!
Диагностика может быть затруднительной из-за неспецифичности клинической картины. Пациенты могут наблюдаться с диагнозами «гепатит неясной этиологии», «рахит», «доброкачественное новообразование печени», «последствия внутриутробной инфекции». А если диагноз не установлен – значит, пациент не получает патогенетической терапии. Существует несколько клинических форм заболеваний.
Острая форма наследственной НТ1 (НТ1А) наиболее опасна для жизни ребенка и зачастую требует госпитализации в отделение интенсивной терапии. Болезнь начинается остро на первых месяцах жизни. У ребенка быстро развиваются симптомы поражения печени: увеличивается ее размер (обычно выше 3-х норм) и ГГТП, часто без гипербилирубинемии, развивается коагулопатия, отмечается значительное повышение уровня АФП (при норме до 60 нг/мл у детей до 5 месяцев жизни цифры могут достигать 1 млн нг/мл). Еще один частый биохимический признак – гипогликемия. Он типичен для младенцев с тяжелым течением заболевания с печеночной недостаточностью. Развиваются диарея, анемия, острый рахит, кровоточивость, нейропатия.
При хронической форме (НТ1В) отмечается другая клиническая картина, болезнь развивается после года, чаще в 3-4 года. НТ1В изначально менее агрессивна, но заболевание неуклонно прогрессирует и может сопровождаться приступами острой метаболической декомпенсации. При этой форме наблюдаются различной степени выраженности поражения печени, почечная тубулопатия, рахитоподобные изменения скелета, обусловленные гипофосфатемией и гиперфосфатурией, а также кардиомиопатия, неврологические кризы, сходные с порфирическими (болезненные парестезии, артериальная гипертония, тахикардия, паралитическая непроходимость кишечника, иногда прогрессирующие параличи), гипогликемия, связанная с гиперплазией β-клеток поджелудочной железы и гиперсекрецией инсулина. Неврологические кризы обычно длятся 1–7 дней, после чего наступает период восстановления.
У пациентов наблюдается нарушение реабсорбции в почечных канальцах, приводящее к синдрому Фанкони, ацидозу, генерализованной аминоацидурии, витамин D- резистентному гипофосфатемическому рахиту и задержке роста. В этом же возрасте диагностируют цирроз, гепатоспленомегалию, могут быть носовые кровотечения, гипопротеинемические отеки. НТ1В характеризуется постепенными изменениями печени, приводящими к циррозу и развитию гепатоцеллюлярной карциномы. Фактически риск развития гепатоцеллюлярной карциномы при этом заболевании считается самым высоким среди всех нарушений обмена веществ.
Подострая и хроническая формы болезни встречаются примерно у 20–25 % больных с дебютом в 4-12 мес., клиническая манифестация которой провоцируется внешними факторами. Такими триггерными факторами являются лихорадка, инфекции, белковая нагрузка, голодание и другие стрессовые состояния. Неврологические симптомы нередко включают гидроцефальную форму черепа, симптом Грефе, задержку моторного и психического развития. Могут наблюдаться неврологические кризы в виде слабости в конечностях, параличей конечностей и диафрагмы и др., которые в ряде случаев служат поводом для ошибочной диагностики миастении гравис. Неврологические изменения могут носить транзиторный характер. Нередко описывают гиперпигментацию кожи.
Следует отметить, что эта классификация довольно условна, поскольку некоторые дети с острой декомпенсацией в течение первого года жизни переживают криз и их форма становится «хронической», а пациенты с «хронической» формой остаются в группе риска по развитию метаболических кризов. При этом возраст дебюта заболевания является важным прогностическим показателем. До появления патогенетического лечения в течение 1-го года около 60 % детей погибали с дебютом заболевания в возрасте до 2 месяцев, 23 % – при дебюте в возрасте от 2 до 6 месяцев, и только 4 % детей – с манифестацией заболевания после 6 месяцев. Следует отметить, что до 4-го дня жизни у доношенных и до 7-го дня жизни у недоношенных новорожденных неонатальный скрининг может быть неэффективным, так как в крови у пациентов с HT1 еще не успевают накопиться высокие концентрации сукцинилацетона.
Помочь
Помочь