Нарушения митохондриального бета-окисления жирных кислот

Причины этого заболевания почти всегда кроются в генетическом изменении (мутации). Заболевание передается по наследству аутосомно-рецессивным путем. Это значит, что ребенок должен унаследовать измененный ген от обоих родителей (которые сами, как правило, являются здоровыми носителями). Дефекты генов влекут за собой дефицит ферментов, отвечающих за разные этапы и типы расщепляемых жиров.

Иногда нарушение процесса митохондриального бета-окисления жирных кислот возникает не из-за врожденного дефекта, а как следствие других проблем – например, тяжелого дефицита карнитина («спецпропуска» для жира) или серьезного поражения печени, но это, скорее, исключение.

По длине цепи жирные кислоты бывают: с короткой, средней, длинной и очень длинной цепью.

Каждый вид расщепляется внутри митохондрии определенным ферментом. В случае дефицита этого фермента расщепления жирных кислот соответствующего вида не происходит, возникает «поломка», которая в зависимости от типа нарушения проявляется по-разному:

1. Самый частый дефицит фермента MCAD (расщепляет жирные кислоты со средней длиной цепи). До года-двух ребенок растет и развивается нормально. Но при воздействии триггеров – например, при голодании, после долгого перерыва в еде, рвоты, простуды – резко появляется вялость, рвота, судороги вплоть до комы. В крови при этом происходит резкое падение сахара – гипогликемия.

2. Дефицит фермента VLCAD/LCHAD (расщепляют очень длинноцепочечные/длинноцепочечные жирные кислоты соответственно): эти жиры важны для сердца. Заболевание проявляется в первые месяцы жизни. Есть 3 формы:

• Тяжелая с поражением сердца и слабостью мышц.

• Печеночная, проявляющаяся гипогликемией, как при MCAD, но в более тяжелой форме.

• Мышечная (боли и слабость в мышцах после нагрузок у подростков и взрослых).

3. Дефицит карнитина (нарушение транспорта). Жир вообще не может попасть в митохондрии. Проявляется упорной слабостью скелетных мышц, кардиомиопатией, частыми падениями уровня сахара в крови.

Это заболевание коварно тем, что между приступами ребенок выглядит абсолютно здоровым.

Признаки, которые могут помочь заподозрить проблему:

• Сильная вялость после 6-12 часов голода, включая ночной сон.

• Сладкий запах пота или мочи (запах «паленого сахара» – при дефиците MCAD).

• Внезапная рвота и отказ от еды на фоне ОРВИ могут быть сигналом начала криза.

• Увеличенная печень (по данным УЗИ).

Главное правило для родителей: если ребенок с подозрением на это заболевание стал вялым и отказался от еды на фоне ОРВИ – вызывайте скорую помощь, даже если повышения температуры нет.

С 2023 года заболевание диагносцируют в рамках неонатального скрининга (анализ крови из пяточки на 2-4 день жизни). Если скрининг дал положительный результат, дополнительно применяют другие методы диагностики:

• Тандемную масс-спектрометрию (анализ ацилкарнитинов – производных жирных кислот – в пятнышке крови).

• Генетический анализ (ДНК-диагностика) – поиск конкретных мутаций в генах.

• Биопсию мышц и кожи с целью проверки работы ферментов в «живых» клетках (выполняется в исключительных случаях).

Диагноз считается подтвержденным только при сочетании характерных изменений в крови и найденной мутации в гене.

При ранней постановке диагноза и соблюдении диеты дети вырастают вполне здоровыми, учатся, строят семьи.

Вылечить это генетическое заболевание нельзя, но его можно полностью контролировать. Для этого необходимо соблюдать строгий режим питания: избегать запрещенных продуктов и ни в коем случае не пропускать очередной прием пищи. Грудничков следует будить ночью для кормления, старшим детям дают углеводы (например, овощи, рисовую кашу) прямо перед сном. Ночное голодание не должно составлять более 8-10 часов.

По назначению врача применяют лечебную смесь с МСТ-жирами. МСТ – масло, содержащее среднецепочечные триглицериды, которые всасываются напрямую, минуя «сломанный» путь. Его добавляют в еду пожизненно.

При повышенной температуре или рвоте необходимо полностью исключить поступление жиров в организм ребенка и начать часто давать глюкозосодержащие напитки (сладкий чай, раствор глюкозы), чтобы поддержать работу мозга. Если ребенок не пьет – незамедлительно вызвать скорую помощь.

Список запрещенных продуктов:

• жирное мясо (свинина, баранина, утка, гусь, сало, шпик, ребрышки, колбасы, сосиски, бекон, копчености);

• жирная рыба (скумбрия, сельдь, лосось, форель, палтус, сом, осетрина – особенно жареные!);

• молочные продукты с жирностью более 5% (сливки 10-20%, сметана, жирный творог, плавленые сырки, сыры (кроме мягких обезжиренных), мороженое);

• орехи и семечки (грецкие, кешью, фундук, семечки подсолнуха, арахис, кунжут – это чистый жир!);

• готовые десерты (пирожные, торты, печенье с масляным кремом, шоколад, вафли – в них много сливочного масла);

• авокадо: полезный для всех, но для людей с таким заболеванием слишком жирный;

• масла (кроме МСТ): подсолнечное, сливочное, кукурузное, оливковое) – ими можно заправлять салаты (строго ограничить до 1 ч.л. в сутки по согласованию с врачом), жарить на них запрещено.

Эти продукты богаты длинноцепочечными жирами (LCT) – именно их организм не может переработать. Они накапливаются и отравляют печень и сердце.

 Список разрешенных продуктов:

• филе индейки, курицы, кролика, телятины (постное, без жил);

• нежирные сорта рыбы (треска, минтай, хек, судак, навага, тунец);

• обезжиренный творог, йогурт без добавок, кефир 1 %, молоко 0,5%;

• каши (гречка, овсянка, рис белый и бурый, перловка, кукурузная каша);

• фрукты (бананы, яблоки, груши, арбуз, дыня, виноград);

• овощи (картофель, кабачки, тыква, морковь, свекла, капуста – все виды);

• напитки – компот, кисель, чай с медом, морс, некрепкий кофе без сливок.

Что делать, чтобы избежать приступа 

Основная задача – не давать организму переключаться на сжигание жира. Голод + стресс = опасность.

Главные правила:

• Кормите ребенка строго по часам.

• Перед сном обязательно дайте медленные углеводы: кашу, картофель, макароны + порцию МСТ-масла. Это создаст «подушку» глюкозы на всю ночь.

Важные лайфхаки с МСТ-маслом:

• Не жарьте на нем, только добавляйте в уже готовую теплую еду (каши, супы, пюре). Идеальная температура – как парное молоко.

• Вводите МСТ-масло постепенно. Если сразу дать большую дозу, может начаться диарея. Начинайте с 0,5 ч.л. в день и за неделю доводите до нормы, которую прописал врач.

• Маскируйте вкус. В салатах МСТ-масло хорошо смешивается с лимонным соком, в супах – с зеленью.

• Добавка L-карнитина по назначению врача. Его часто назначают пожизненно, чтобы помочь выводить токсичные остатки жиров.

• Умеренные спортивные нагрузки полезны, но нельзя тренироваться натощак. За 15 минут до занятия дайте ребенку сладкий сок или печенье.

• Голодание, в том числе лечебное, и перегрев (баня) – под строгим запретом.

• Всегда носите с собой что-то сладкое (пакетик виноградного сахара, глюкозу в таблетках, сок). Если ребенок побледнел или жалуется на слабость – сразу дайте ему сладкий продукт, даже если обед был час назад.

• Всегда держите дома под рукой:

• тест-полоски для измерения кетонов в моче или глюкометр. Если кетоны высокие – это признак, что организм уже сжигает жир, нужно дать ребенку сладкое питье и вызвать врача на дом или доставить ребенка в больницу.

• ампулы с 10%-м раствором глюкозы или глюкозовые гели (продаются в аптеке) – чтобы влить в рот, если ребенок очень слаб и не может жевать.

Что делать если ребенок съел запрещенный продукт 

• Не паниковать. Один раз не повлечет за собой опасных последствий.

• Дать активированный уголь (1 таблетка на 10 кг веса), чтобы связать часть жиров в кишечнике.

• Следующие 4 часа кормить только сладким (сок, компот) и давать воду, чтобы быстрее удалить токсины из организма.

• Проверить кетоны в моче через 2-3 часа. Если они повышены – дать ребенку дополнительную порцию глюкозы (сладкий чай).

Экстренный план на случай ОРВИ или рвоты: 

• Если ребенок в сознании и может пить, давайте ему глюкозосодержащие напитки каждые 30-60 минут (сладкий чай, раствор глюкозы, компот). Главное – давать жидкость с сахаром, чтобы мозг получал энергию, пока кишечник «отдыхает».

• Если началась рвота (даже 1 раз) – обычную еду и жиры нужно исключить, давать пить сладкую воду по 1-2 ч.л. каждые 10 минут, чтобы не спровоцировать новый приступ.

• Если ребенок вялый, перестал держать голову, появились трудности с дыханием или он выпил меньше половины от нормы жидкости, необходимо вызвать скорую помощь или самостоятельно доставить ребенка в больницу.

Рекомендуется иметь письменный «План экстренных действий» с дозировками глюкозы и МСТ-смеси по весу (рассчитывает врач). Распечатайте его и повесьте на холодильник, а копию дайте воспитателям и школьной медсестре.

Благодарим Смирнову Ольгу Яковлевну, врача-генетика ГКБ им. С.С. Юдина ДЗМ, за помощь в подготовке материала.