Помочь Помочь

Тирозинемия

ТИРОЗИНЕМИЯ 1-ГО ТИПА

Тирозинемия – это редкое наследственное заболевание, при котором нарушается обмен поступающей с пищей аминокислоты тирозина. Тирозинемия 1-го типа обусловлена дефицитом фермента фумарилацетатгидролазы. Существуют также тирозинемия 2-го и 3-го типа, но они связаны с нарушениями работы других ферментов и имеют иные клинические проявления.

Тирозин – одна из 20 аминокислот, из которых состоят белки. У большинства людей есть специальный фермент, фумарилацетатгидролаза (или FAH), который расщепляет тирозин. При тирозинемии 1-го типа активность этого фермента в организме снижена и нарушается метаболизм тирозина. У людей с тирозинемией 1-го типа при употреблении богатой белком пищи в крови накапливается избыток тирозина и продуктов нарушенного метаболизма. Эти вещества обладают токсичным действием, повреждая печень и почки, а также нервную систему.

Просим вас обратить внимание, что все лечение назначается строго в индивидуальном порядке вашим лечащим врачом. Ниже представлена общая информация.

Причина тирозинемии 1-го типа
Тирозинемия 1-го типа – это наследственное аутосомно-рецессивное заболевание. Оно возникает, если ребенок унаследовал от каждого родителя измененный ген FAH, кодирующий фумарилацетатгидролазу. Гены являются некими рецептами для сборки тех или иных белков и ферментов. Если «рецепт» изменен, то конечный продукт будет отличаться от необходимого. Поэтому при биаллельных мутациях гена FAH (обе копии гена несут изменения) синтезируется фермент со сниженной активностью (близкой к нулю) и в результате нарушается дальнейшее превращение тирозина. Если мутация есть только на одной копии гена (в гетерозиготном состоянии), тогда симптомы заболевания не развиваются, а человек является здоровым носителем мутации. В случае когда оба родителя являются носителями, возникает риск рождения больного ребенка, равный 25%. Заболевание может встречаться как у мальчиков, так и у девочек.

Частота заболевания

Тирозинемия 1-го типа – это довольно редкое заболевание, частота его колеблется в разных странах от 1:10 000 до 1:120 000 новорожденных, однако в некоторых популяциях болезнь встречается значительно чаще, например, в некоторых регионах Канады может достигать 1:1846. 

Симптомы тирозинемии 1-го типа

Различают острую и хроническую формы тирозинемии 1-го типа. Новорожденные с тирозинемией 1-го типа не имеют клинических признаков заболевания и могут ничем не отличаться от других детей. Острая форма тирозинемии 1-го типа развивается в первые 2-3 месяца жизни и характеризуется, главным образом, прогрессирующей патологией печени: увеличением размеров живота за счет увеличения печени, появлением желтухи, при исследовании крови определяются превышения некоторых показателей. Также могут отмечаться и другие разнообразные симптомы, в том числе срыгивания, диарея, кровоточивость, повышение температуры тела. Иногда может отмечаться специфический̆ сладковатый – «капустный» – запах тела. Без лечения заболевание прогрессирует и может быть опасным для жизни.

Хроническая форма дебютирует, как правило, в более старшем возрасте, часто после года. Основными проявлениями, на которые обращают внимание, являются изменения костей (рахит), а также увеличение размеров живота за счет увеличенной печени, плохая прибавка в весе и жидкий стул. Такая форма течет значительно медленней, но без лечения симптомы неуклонно прогрессируют. 

Словарь «непонятных» слов

  • АМИНОКИСЛОТЫ – «кирпичики», из которых состоят белки.

  • БЕЛКИ – важные питательные вещества, они состоят из цепочки аминокислот, которые необходимы для роста и поддержания здоровья.

  • ГЕНЕТИКА – наука о законах наследственности и изменчивости организмов.

  • ДИАГНОЗ – когда врач на основании симптомов и признаков решает, что именно нарушено в организме.

  • МЕТАБОЛИЗМ – химический процесс, который поддерживает нормальное состояние организма.

  • НИТИЗИНОН – активный ингредиент препарата, который назначают при тирозинемии.

  • СУКЦИНИЛАЦЕТОН – вредное вещество, образуется при высокой концентрации тирозина в крови.

  • ТИРОЗИН – одна из 20 аминокислот, составляющих белки. У людей, страдающих тирозинемией, невозможно расщепление тирозина.

  • ТИРОЗИНЕМИЯ – генетическое заболевание, при котором организм не может расщеплять тирозин.

  • ФЕНИЛАЛАНИН (ФА) – одна из 20 аминокислот, составляющих белки. В организме человека ФА превращается в тирозин.

  • ФЕРМЕНТЫ – белки, с помощью которых в организме происходят химические реакции.

  • ЦЕНТРАЛЬНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА – головной мозг и нервы, которые соединяют головной мозг со спинным.

  • FAH – сокращенное название фумарилацетатгидролазы – фермента, который отсутствует при тирозинемии.

 


Диагностика тирозинемии 1-го типа

На основании клинических симптомов врачи могут заподозрить диагноз и подтверждают его с помощью выявления в крови повышенного уровня тирозина, а также повышения сукцинилацетона в крови и моче. После этого проводят молекулярно-генетическую диагностику – исследование гена FAH. Поиск мутаций необходим не только для подтверждения диагноза, но и для возможности медико-генетического консультирования семьи в отношении дальнейшего деторождения и помощи в рождении здорового ребенка.

Довольно скоро, уже в 2023 году в России тирозинемия 1-го типа будет включена в неонатальный скрининг, что упростит диагностику и сократит время постановки диагноза.


Как лечить тирозинемию 1-го типа?

Просим вас обратить внимание, что все лечение назначается строго в индивидуальном порядке вашим лечащим врачом.

Основной принцип лечения тирозинемии заключается в предотвращении накопления токсичных веществ нарушенного метаболизма, в том числе сукцинилацетона. Для этого назначают препарат Нитизинон. Его нужно принимать ежедневно, дозировку препарата устанавливает врач. Нитизинон блокирует расщепление тирозина раньше, чем из него начинают образовываться вредные вещества (малеилацетоацетат и фумарилацетоацетат, из которых в последующем образуется сукцинилацетон). При этом уровень тирозина в крови может повышаться, но главное, что не образуются токсичные вещества. Для контроля уровня тирозина в крови ребенку нужно соблюдать диету с низким содержанием белка – источника тирозина и фенилаланина (другая аминокислота, из которой может синтезироваться тирозин). Ребенку назначают низкобелковую диету и специальную смесь без тирозина и фенилаланина. Смесь содержит все необходимые аминокислоты, кроме патогенетически значимых (тирозин и фенилаланин). Кроме того, она содержит витамины и минералы, важные для здорового роста и развития ребенка.

До появления препарата Нитизинона трансплантация печени была единственным способом лечения тирозинемии 1-го типа. Трансплантация может значительно улучшить качество жизни больного, но это серьезная операция, и после нее необходимо всю жизнь принимать сильнодействующие препараты (их называют иммунодепрессантами). Если диагноз установлен рано и пациент соблюдает рекомендации врача, содержание тирозина и сукцинилацетона в крови останется невысоким. Это позволит предотвратить возможные осложнения и значительно уменьшит риск развития поражения печени и необходимости трансплантации печени в будущем.

Очень важно помнить, что от семьи также зависит успех лечения. Необходимо строго соблюдать рекомендации, не допускать нарушений в диетотерапии, следует уделять внимание реабилитации и регулярным плановым обследованиям. Все члены семьи должны знать, что ребенок нуждается в особом питании, и близкие родственники должны освоить навыки расчета питания. Крайне важно четко выполнять все назначения по приему лекарственных препаратов и соблюдению диеты, назначенных врачом.

Диетотерапия

Во время приема лекарственного препарата ребенок должен соблюдать специальную диету с низким содержанием тирозина и фенилаланина. Она необходима для поддержания оптимального уровня тирозина в плазме крови.

Основные правила низкобелковой диеты

  • Исключить продукты с высоким содержанием белка.
  • Ежедневно принимать специализированные смеси без тирозина и фенилаланина, необходимые для здорового роста и развития.
  • Употреблять строго определенное количество «белковых исключений» (белка естественных продуктов) в день.
  • Включать в рацион достаточно продуктов с низким содержанием белка.

Какие продукты запрещены?

Нельзя употреблять высокобелковые продукты, поскольку в них содержится слишком много тирозина и фенилаланина. К таким продуктам относятся:
  • мясо
  • рыба
  • сыр
  • яйца
  • молоко
  • орехи
  • соя
  • обычный хлеб, пирожные, печенье и шоколад
  • семечки (например, подсолнечника или тыквы)
  • бобовые (например, чечевица и фасоль)

Употребление перечисленных продуктов в обычном количестве повысит уровень тирозина в крови. Это может вызвать развитие осложнений заболевания.

Что такое заменители белка?

Заменители белка, или специализированные продукты лечебного питания (СПЛП), которые содержат все компоненты белков (их называют аминокислотами), кроме тирозина и фенилаланина. Маленьким детям заменители белка дают в виде специализированных смесей при каждом кормлении. Белковые добавки для более старших детей выглядят как паста или напиток. Дневную порцию обычно поровну делят на три-четыре приема. Заменители белка очень важны для нормального роста ребенка и помогают контролировать уровень тирозина в крови.

Кроме того, в них содержатся необходимые витамины и минералы, такие как железо, кальций и цинк.

Какие продукты разрешены?

Некоторые продукты содержат очень мало белка или не содержат его вовсе. Их называют «разрешенными». Ребенок может есть такую пищу тогда, когда ему хочется. К «разрешенным» продуктам относятся большинство фруктов (яблоки, груши, сливы) и овощей (кабачки, помидоры, огурцы), растительное и сливочное масло, соусы, например, томатный, некоторые сладости, в том числе варенье и мед. Чтобы узнать больше о «разрешенных» продуктах, обсудите это с лечащим врачом.

Кроме того, существует более ста специально выпускаемых низкобелковых продуктов, на которые также не распространяются ограничения. Подобные продукты могут составлять 50–75% рациона.

Эти «разрешенные» продукты ваш ребенок может есть без ограничений. Как видите, это обычная еда, от которой не откажутся все дети.
  • Яблоки
  • Груша
  • Виноград
  • Клубника
  • Манго
  • Дыня
  • Морковь
  • Огурцы
  • Помидоры
  • Сладкие перцы
  • Брокколи
  • Фруктовый сок
  • Фруктовый лед (без молока и желатина)
  • Сладости (попросите у диетолога список «разрешенных» сладостей)

Что такое «белковые исключения»?

Для нормального роста ребенку нужно небольшое количество тирозина и фенилаланина, но в высокобелковых продуктах, таких как мясо, рыба, молочные продукты и бобовые, этих аминокислот слишком много. Врач может изменять количество «белковых исключений» в зависимости от уровня тирозина в крови. Важно помнить – такие продукты нужно тщательно взвешивать и отмерять.

«Белковыми исключениями» являются продукты с низким содержанием белка: крупы или мюсли, картофель, рис и кукуруза. Врач даст вам большой список с примерами таких исключений и научит читать состав продукта, указанный на этикетке. Сначала это все покажется сложным, но скоро вы с ребенком привыкнете к таким расчетам и легко будете ориентироваться и сможете выбирать разрешенные продукты.

Врач расскажет, как правильно дозировать готовые продукты, например, мюсли или хлебцы для завтрака. 

В помощь родителям

Тирозинемия 1-го типа относится к числу редких наследственных болезней обмена веществ и входит в перечень редких (орфанных) заболеваний, лечение которых проводится за счет средств регионального бюджета. После установления диагноза необходимо включение пациента в региональный сегмент Федерального регистра по жизнеугрожающим редким (орфанным) заболеваниям с целью дальнейшего обеспечения необходимым лечебным питанием и лекарственными препаратами. В разных регионах за ведение регистра отвечают разные специалисты, но чаще всего это врачи-генетики, поэтому после установления диагноза обязательно нужно обратиться к врачу-генетику по месту жительства.

График наблюдения за пациентом с тирозинемией 1-го типа


Для того чтобы обеспечить комплексное наблюдение и лечение за пациентом с тирозинемией 1-го типа необходим мультидисциплинарный подход с участием врачей различных специальностей. Для пациентов необходимы регулярные обследования. В таблице приведен примерный перечень и частота исследований, согласно разработанным в РФ клиническим рекомендациям.

Исследование

Начало терапии

Первые 6 мес.

После первых 6 мес. и далее

1 раз в 1 мес.

1 раз в 3 мес.

1 раз в 3 мес.

1 раз в 6 мес.

1 раз в год

Концентрация АК в крови

Х

Х

Х

Сукцинилацетон в моче

Х

Х

Х

Концентрация Нитизинона в крови

Х

Х

Клинический анализ крови

Х

Х

Х

Исследование печени и ее функций

АФП в сыворотке крови

Х

Х

Х

Протромбиновое время

Х

Х

Частичное тромбопластиновое время

Х

Х

Билирубин

Х

+

АЛТ/АСТ

Х

Х

+

ГГТП

Х

Х

+

Щелочная фосфатаза

Х

Х

+

КТ или МРТ*

Х

Х

Почки, скелет

Клинический анализ мочи, креатинин

Х

Х

Денситометрия (старше 4-х лет)

Рентгенография

Х

+

Осмотр офтальмолога

Осмотр в щелевой лампе, оценка остроты зрения

Х

Х

Х

*МРТ предпочтительнее с контрастированием при подозрении на аденому, при обнаружении узлов и для оценки размеров почек.

+-по показаниям

Может ли мой ребенок вести обычную жизнь?

Прогноз зависит от формы заболевания и терапии. При своевременном начале лечения прогноз, как правило, благоприятный. Диету пациенту необходимо соблюдать на протяжении всей жизни. После установления диагноза назначается терапия для поддержания стабильного уровня тирозина и сукцинилацетона в крови. Ребенок может вести нормальный образ жизни и заниматься тем, чем ему хочется, как и все остальные дети. Тирозинемия не требует каких-либо ограничений в учебе, активности и социальной жизни.