Нарушения цикла образования мочевины

Подавляющее большинство НЦМ имеют аутосомно-рецессивный тип наследования. При таком типе наследования оба родителя являются носителями измененного гена (мутации), но не болеют, так как у них есть вторая копия здорового гена.

Мальчики и девочки болеют с одинаковой частотой. Несмотря на то, что каждое заболевание из группы НЦМ встречается редко, их суммарная распространенность составляет в среднем 1 : 8 000 новорожденных.

Клинические проявления НЦМ и их тяжесть очень разнообразны: от легкой и средней степени до тяжелой и крайне тяжелой, с фульминантным течением и высоким риском летального исхода.

Манифестация (первые признаки) НЦМ может возникать в любом возрасте: с первых дней и даже часов жизни, в первые месяцы, в детском возрасте или у подростков. Также клинические признаки НЦМ могут носить острый или хронический характер. Это зависит от формы болезни, степени нарушения активности ферментов НЦМ на фоне той или иной мутации в гене, а также манифестация может быть обусловлена внешними факторами, такими как режим кормления, частота инфекционных заболеваний, травм и других состояний.

Новорожденные с НЦМ обычно рождаются в удовлетворительном состоянии с хорошей оценкой по Апгар и стабильными показателями витальных функций, однако в течение 36-48 часов после рождения у них могут развиться первые признаки поражения ЦНС в виде различных неврологических нарушений – от угнетения и снижения тонуса мышц до развития отека головного мозга и комы.

Нередко новорожденных выписывают из родильного дома в течение первых трех-четырех дней после рождения, таким образом первые симптомы НЦМ могут развиться, когда ребенок уже находится дома, и быть не распознанными семьей и участковым врачом-педиатром.

Некоторые дети с задержками развития, расстройствами аутистического спектра и другими психоневрологическими заболеваниями могут иметь недиагностированные заболевания из группы НЦМ.

Провоцирующим фактором заболеваний из группы НЦМ могут стать:

• избыточное потребление белка

• прием некоторых лекарственных препаратов

• вирусные инфекции

• чрезмерные физические нагрузки

• диеты

• хирургические вмешательства

Просим вас обратить внимание, что схема метаболической коррекции и лечения назначается строго в индивидуальном порядке вашим лечащим врачом. Ниже представлена общая информация.

• новорожденные дети неактивно присасываются к груди матери, быстро засыпают во время кормления или не просыпаются к следующему кормлению

• отсутствие аппетита, плохая прибавка в весе

• эпизоды срыгивания или рвоты

• повышенная возбудимость/беспокойство ребенка

• угнетение или сонливость, прогрессирующая до полной утраты сознания, вплоть до комы

• слабость в мышцах и/или судороги

• затрудненное или учащенное дыхание

• нарушения сна

• бред

• галлюцинации и психозы

При несвоевременной коррекции заболевания из группы НЦМ могут привести к необратимому поражению головного мозга, развитию комы и гибели ребенка.

Диагноз НЦМ устанавливается на основании клинических данных и результатов лабораторных исследований (биохимического и молекулярно-генетического анализа).

Для постановки диагноза ребенку проводят следующие лабораторные исследования:

- измерение уровня аммиака в крови

 Измерение уровня аммиака может проводиться в биохимических лабораториях в больнице или с помощью специальных портативных аммониметров.

- определение спектра аминокислот в крови

При разных формах заболеваний наблюдается повышение или снижение определенных аминокислот. Для аминокислот принято трехбуквенное обозначение (например, Cit – цитруллин, Arg – аргинин, Orn – орнитин). Крайне важным для НЦМ является определение оротовой кислоты в моче. При одних нарушениях цикла мочевины ее концентрация повышается, при других – снижается или остается в норме. Результаты данных методов исследования позволяют врачам с высокой вероятностью заподозрить конкретное заболевание из группы НЦМ еще до проведения ДНК-диагностики. Однако окончательно диагноз устанавливается после проведения ДНК-диагностики.

- ДНК- диагностика (полноэкзомное секвенирование, исследование по Сэнгеру)

- общий (клинический) анализ крови

- биохимический анализ крови

- определение кислотно-основного и газового состава крови

- анализ коагулограммы

Рекомендовано проведение инструментальных диагностических исследований:

- МРТ (магнитно-резонансная томография) головного мозга и/или КТ (компьютерная томография) головного мозга

- УЗИ (ультразвуковое исследование) органов брюшной полости

- НСГ (нейросонография) головного мозга с доплерографией

- Эхокардиография

- ЭКГ (электрокардиограмма)

- Компьютерная электроэнцефалография (ЭЭГ).

В зависимости от совокупности клинических проявлений ребенку могут быть рекомендованы первичные и повторные консультации врача-генетика, врача-невролога, врача-офтальмолога, врача-диетолога, врача – сурдолога-оториноларинголога, врача-гастроэнтеролога, врача-эндокринолога, врача-кардиолога, врача-нефролога, врача-педиатра, врача-неонатолога, врача – анестезиолога-реаниматолога, врача-физиотерапевта, врача лечебной физкультуры, врача-психиатра, медицинского психолога, а также врачей других специальностей при наличии нарушения функции соответствующих органов и систем.

В случае подтверждения у ребенка заболевания из группы НЦМ на основании молекулярно-генетического исследования крайне важно провести медико-генетическую консультацию и генетическую диагностику всем членам семьи, так как братья и сестры больного ребенка могут иметь мутацию в гене, ответственную за развитие заболевания, даже при отсутствии клинических симптомов. Диагностика позволяет на раннем этапе выявить болезнь и своевременно начать терапию, а значит, предупредить развитие тяжелых осложнений.

Если выяснится, что братья и сестры здоровы, однако
при этом являются носителями мутации в гене, ответственном за развитие НЦМ,
значит, в будущем, при планировании семьи, крайне важно учитывать эти данные.

Как в диагностике, так и в лечении детей с НЦМ участвуют специалисты различных профилей, поскольку заболевание может поражать несколько органов и систем и требует комплексного подхода к терапии.

Тактика лечения определяется формой заболевания (острая и хроническая) и уровнем аммиака в крови.

В основе принципов проведения терапии лежит индивидуальный подход к каждому ребенку, также необходимо регулярно проводить коррекцию терапии в виде изменения объема медикаментозной терапии и дозы лекарственных препаратов.

Целью консервативного лечения пациентов с НЦМ является профилактика гипераммониемии, в том числе профилактика развития метаболического криза и экстренная коррекция при его возникновении. При условии успешного ответа на терапию возможно предупредить необратимое поражение ЦНС и обеспечить нормальное развитие ребенка.

В основе терапевтической тактики лежат следующие подходы:

• Ограничение потребления белка с пищей за счет соблюдения диеты, применение специальных лечебных адаптированных молочных смесей

• Назначение незаменимых аминокислот, витаминов и минеральных веществ

• Назначение лекарственных препаратов, нейтрализующих аммиак

 

Низкобелковая диета (ограничение уровня поступающего белка до минимально безопасного). Назначение лечебной диеты с расчетом белковой нагрузки производится врачом-диетологом. Поскольку темп роста ребенка замедляется с возрастом, закономерно уменьшается и потребность в потреблении белка.

Если ребенок длительно отказывается от кормления, рекомендовано устанавливание назогастрального зонда, представляющего собой трубку, с помощью которой возможно вводить питание непосредственно в желудок. Длительное (более месяца) стояние назогастрального зонда не рекомендуется ввиду высокого риска развития осложнений: травматизации слизистых оболочек носа, рта, пищевода, образования пролежней и др. При необходимости длительного вскармливания ребенка данным способом рекомендована постановка гастростомы (трубка, установленная через искусственное отверстие на животике ребенка, конец которой находится в желудке). Эта процедура представляет собой небольшую хирургическую операцию под наркозом. В промежутках между приемами пищи, гастростома закрыта и находится под одеждой.

Назначение лекарственных препаратов, связывающих и нейтрализующих аммиак

Возможно назначение лекарственных препаратов в различных комбинациях. Подбор медикаментозной терапии для каждого пациента проводится индивидуально на основании клинических проявлений заболевания. В некоторых случаях медикаментозная терапия не является обязательной.

При неэффективности консервативной терапии рекомендовано проведение гемодиализа (заместительная почечная терапия с использованием специального аппарата — «искусственной почки») и/или перитонеального диализа (через отверстие в животе устанавливают небольшой катетер для подачи специального раствора и отвода продуктов обмена).

В некоторых случаях эффективным методом лечения является трансплантация печени.

У пациентов с тяжелыми формами НЦМ трансплантация печени остается наиболее эффективным методом лечения. Показания к проведению трансплантации печени определяются на основании особенностей течения заболевания, степени поражения центральной нервной системы и степени поражения печени.

Если у вашего ребенка установлен диагноз НЦМ и вы заметили хотя бы один из перечисленных симптомов, незамедлительно сообщите об этом лечащему врачу или вызовите бригаду скорой помощи:

1. Вялость, сонливость

2. Возбудимость, острое изменение поведения

3. Отказ от еды

4. Повторные эпизоды рвоты

5. Повышение температуры тела

6. Частые кровотечения из носа, образование синяков, кровотечение из мест взятия крови

8. Резкое повышение уровня аммиака в крови при измерении в рамках мониторинга

9. Впервые возникшие судороги

10. Повторные судороги с перерывом между приступами менее 30 минут

11. Обострение хронических болезней

12. Отравления и травмы

 

Выявление данных симптомов говорит о том, что ваш ребенок угрожаем по развитию метаболического криза!

Метаболический криз – критическое, угрожающее жизни состояние, на фоне которого развивается отек мозга, судороги и кома.

Другие необходимые мероприятия:

• Минимизация риска заболеваний дыхательной и пищеварительной систем за счет организации надлежащего ухода в домашних условиях

• Иммунизация по стандартной схеме при отсутствии других противопоказаний

• Витаминотерапия

• Использование жаропонижающих средств при необходимости, только после согласования с лечащим врачом!

• Регулярное наблюдение ребенка врачом, имеющим опыт ведения пациентов с НЦМ: возраст пациента и тяжесть течения заболевания определяют частоту посещения врача и периодичность необходимых обследований

• Требуется длительная оценка темпов развития ребенка для определения эффективности лечения и необходимости в дополнительной питательной поддержке

• Регулярный мониторинг уровня аммиака в крови, особенно после травм и инфекционных заболеваний

Вещества/ситуации, которых следует избегать (и своевременно оповещать лечащего врача об их возникновении):

• Применение препаратов вальпроевой кислоты, поскольку они способствуют развитию гипераммониемии

• Длительное голодание

• Внутривенное введение стероидов

• Высокое потребление белка или аминокислот

• Чрезмерное ограничение белка

• Инфекционные заболевания

• Обширные травмы и гематомы

• Оперативные вмешательства

• Обезвоживание

• Психологический стресс