Муковисцидоз (кистозный фиброз)

Муковисцидоз связан с изменениями (мутациями) в гене CFTR. Этот ген отвечает за образование белка, который регулирует движение соли и воды через клеточные мембраны.

Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Это означает, что ребенок получает измененную копию гена CFTR от каждого из родителей.

Родители при этом обычно здоровы: они являются носителями одной измененной копии гена и одной нормальной. Если оба родителя являются носителями значимого изменения в гене CFTR, при каждой беременности вероятность рождения ребенка с муковисцидозом составляет 25%.

В российской популяции примерно 1 человек из 40 является носителем изменения в гене CFTR, которое может привести к заболеванию у ребенка. Сам носитель обычно здоров и не имеет симптомов муковисцидоза.

Муковисцидоз может нарушать работу нескольких систем органов одновременно.

Что происходит с легкими?

В дыхательных путях постоянно образуется небольшое количество слизи. Она выполняет барьерную функцию: задерживает пыль, частицы и микроорганизмы. Специальные микроскопические «реснички» на поверхности дыхательных путей перемещают слизь вверх, к горлу, откуда она удаляется при откашливании.

При муковисцидозе слизь становится густой и вязкой, ее продвижение затруднено, поэтому она может накапливаться в бронхах и закупоривать дыхательные пути.

Это создает сразу несколько проблем:

• ребенку становится труднее дышать;

• легким становится сложнее очищаться от микроорганизмов;

• бактерии могут задерживаться в густой слизи и размножаться;

• возникают повторные инфекции;

• воспаление повреждает дыхательные пути;

• поврежденные дыхательные пути очищаются еще хуже.

Что происходит с поджелудочной железой?

Поджелудочная железа вырабатывает ферменты, которые необходимы для переваривания пищи. Эти ферменты попадают из поджелудочной железы в кишечник по небольшим протокам.

При муковисцидозе густой секрет может закупоривать эти протоки. В результате пищеварительные ферменты не поступают в кишечник в необходимом количестве. Это приводит к тому, что пища, особенно жиры, переваривается хуже. У ребенка могут появиться следующие симптомы и признаки:

• недостаточная прибавка веса;

• задержка роста;

• вздутие живота;

• боли или дискомфорт в животе;

• обильный, жирный или плохо смывающийся стул;

• недостаток некоторых витаминов.

Что происходит с печенью и желчью?

Печень постоянно вырабатывает желчь. Она необходима для переваривания и всасывания жиров. Желчь поступает из печени в кишечник по очень маленьким желчным протокам. Когда желчь становится более густой, она начинает двигаться медленнее. Это приводит к воспалению и повреждению желчных протоков и ткани печени. Со временем в печени может образовываться рубцовая ткань (фиброз). У части пациентов изменения остаются относительно небольшими, а у некоторых могут прогрессировать до выраженного заболевания печени и цирроза.

Поражение печени при муковисцидозе может долгое время никак себя не проявлять. Поэтому ребенку с муковисцидозом важно регулярно проверять состояние печени даже тогда, когда он чувствует себя хорошо.

Кроме того, густая желчь может способствовать образованию камней в желчном пузыре.

В России, по данным клинических рекомендаций, заболевание выявляется примерно у 1 из 7400 новорожденных. Частота заболевания различается в разных регионах страны.

Проявления муковисцидоза могут сильно различаться. У одних детей первые признаки появляются в младенческом возрасте, у других диагноз устанавливается позже.

Наиболее характерны симптомы со стороны дыхательной системы и органов пищеварения.

Со стороны дыхательной системы ребенка могут наблюдаться:

• длительный или повторяющийся кашель;

• кашель с мокротой;

• частые бронхиты и пневмонии;

• свистящее и/или затрудненное дыхание;

• одышка;

• частые и/или длительные инфекции дыхательных путей;

• постепенное снижение переносимости физических нагрузок.

Со стороны пищеварительной системы:

Муковисцидоз часто нарушает работу поджелудочной железы.

Возможные признаки:

• частый, обильный или жирный стул;

• неприятный запах стула;

• вздутие живота;

• недостаточная прибавка массы тела;

• замедление роста;

• дефицит некоторых витаминов;

• боли или дискомфорт в животе.

Со стороны гепатобилиарной системы:

У разных детей изменения со стороны печени могут быть выражены по-разному. Возможны:

• застой желчи в мелких желчных протоках;

• воспаление и повреждение желчных протоков;

• появление участков фиброза – разрастания соединительной ткани в печени;

• при более выраженном поражении – развитие портальной гипертензии и других осложнений хронического заболевания печени.

На ранних стадиях никаких заметных симптомов может не быть. При более выраженных изменениях могут появляться:

• увеличение печени;

• увеличение селезенки, как вторичное проявление поражения печени;

• изменения показателей печеночных проб в анализах крови;

• желтизна кожи или белков глаз;

• потемнение мочи и осветление стула;

• склонность к появлению синяков или кровоточивости;

• увеличение живота из-за скопления жидкости – при тяжелом поражении печени. Поэтому детям с муковисцидозом важно регулярно контролировать состояние печени, даже если у них нет жалоб.

Важно! Далеко не у каждого ребенка с муковисцидозом развивается тяжелое заболевание печени. У многих изменения остаются минимальными или выявляются только при обследовании.

• нарушение работы потовых желез, из-за чего кожа становится соленой на вкус

У мужчин муковисцидоз часто приводит к нарушению репродуктивной функции. Это связано с тем, что из-за изменений в работе белка CFTR семявыносящие протоки формируются неправильно или могут отсутствовать. Эти изменения возникают еще до рождения ребенка и препятствуют нормальному прохождению сперматозоидов. Поэтому большинство мужчин с муковисцидозом имеют трудности с естественным зачатием.

В России проводится неонатальный скрининг, который позволяет выявлять заболевание уже в первые недели жизни, еще до появления выраженных симптомов у ребенка.

Если результаты скрининга вызывают подозрение на заболевание, ребенку проводят дополнительные обследования.

Потовая проба

Одним из основных методов подтверждения диагноза является исследование содержания хлоридов в поте. У детей с муковисцидозом концентрация хлоридов в поте обычно повышена из-за нарушения работы белка CFTR.

Измерение разности кишечных потенциалов

Это современный метод диагностики, который оценивает активность белка CFTR и эффективность работы хлорных каналов в кишечнике. Применяется при сомнительных результатах потовой пробы с целью уточнения диагноза и определения значимости новых генетических вариантов гена CFTR.

Генетическое исследование

Проводится анализ гена CFTR, чтобы определить изменения, которые могут быть связаны с заболеванием. Генетическое исследование помогает подтвердить диагноз, уточнить его генетическую причину и в некоторых случаях определить возможность применения препаратов, воздействующих непосредственно на работу белка CFTR.

Диагноз устанавливается на основании совокупности данных обследования.

Для того чтобы оценить состояние легких, печени, желчных путей и поджелудочной железы, врач обычно назначает ребенку:

• Анализы крови, в том числе включающие показатели, которые реагируют на повреждение клеток печени или нарушение оттока желчи. Однократное небольшое отклонение от нормы в анализе не всегда означает заболевание печени. У детей с муковисцидозом изменения показателей могут быть временными. Поэтому врач оценивает их в динамике.
• УЗИ печени и органов брюшной полости для того, чтобы оценить:

- размеры и структуру печени и селезенки;

- состояние желчного пузыря и желчных путей;

- наличие признаков повышенного давления в сосудах печени.

• Эластографию – это исследование, которое позволяет оценить плотность ткани печени. Повышение плотности может быть связано с образованием рубцовой ткани – фиброзом.

Когда другие исследования не позволяют достаточно точно понять причину или степень изменений, врач также может назначить дополнительные исследования: например, биопсию печени – взятие небольшого образца ткани печени для исследования.

Важно также исключить другие причины заболевания печени, которые могут возникнуть у ребенка независимо от муковисцидоза.

Муковисцидоз является хроническим заболеванием, поэтому лечение требуется, как правило, пожизненно. Современная терапия позволяет значительно уменьшить проявления болезни, предупредить осложнения и улучшить качество жизни. Лечение подбирается индивидуально и зависит от возраста ребенка, особенностей течения заболевания и того, какие органы вовлечены в процесс. Важно начинать лечение как можно раньше.

Наиболее важные задачи лечения – поддерживать дыхательные пути свободными от густой мокроты, предупреждать и своевременно лечить инфекции, обеспечивать полноценное питание и контролировать состояние других органов, включая печень.

Для очищения дыхательных путей от густой мокроты используются различные методы и специальные техники, которые помогают сделать мокроту менее вязкой и облегчить ее выведение. В зависимости от ситуации врач может назначить:

• кинезитерапию;

• ингаляционные препараты;

• антибиотики;

• ферменты поджелудочной железы;

• жирорастворимые витамины;

• другие лекарственные средства.

Важное значение имеет своевременное выявление инфекций дыхательных путей и их лечение.

Поддержка пищеварения и питания

Если поджелудочная железа вырабатывает недостаточное количество пищеварительных ферментов, ребенку назначают ферментную заместительную терапию, чтобы помочь организму переваривать и усваивать питательные вещества. Ферменты принимают вместе с едой.

Большое значение имеет полноценное питание. Детям с муковисцидозом может требоваться больше энергии и белка, чем здоровым детям того же возраста. Также врач контролирует уровень жирорастворимых витаминов и при необходимости назначает их дополнительно.

Если развивается выраженное поражение печени, лечение направлено прежде всего на предотвращение осложнений.

Например, при повышении давления в сосудах печени врач наблюдает за состоянием вен пищевода и желудка и при необходимости назначает лечение, направленное на снижение риска кровотечения.

При тяжелом поражении печени может быть принято решение о пересадке печени. Решение принимается командой специалистов, которые оценивают состояние печени, легких и других органов ребенка.

Лечение, направленное на причину заболевания

Существуют препараты, которые воздействуют непосредственно на нарушенную работу белка CFTR. Их называют CFTR-модуляторами. Такие препараты подходят не всем пациентам: возможность их применения зависит прежде всего от конкретных генетических изменений в гене CFTR, возраста и других факторов.

Такие препараты могут значительно улучшать течение муковисцидоза, однако их влияние именно на состояние печени еще изучается.

Вопрос о такой терапии решается специалистом в индивидуальном порядке.

Ребенок с муковисцидозом нуждается в длительном наблюдении специалистов. В зависимости от проявлений заболевания требуется участие пульмонолога, гастроэнтеролога, диетолога, физиотерапевта и других специалистов.

Благодарим Смирнову Ольгу Яковлевну, врача-генетика ГКБ им. С.С. Юдина ДЗМ, за помощь в подготовке материала.