100 вопросов
трансплантологу

Безусловно. Многие пациенты с пересаженными органами часто могут оказаться безоружными перед бактериальными и вирусными инфекциями, потому что их собственный иммунитет, как говорят врачи, «скомпрометирован».

Когда человеку пересаживают донорский орган, организм воспринимает его как чужеродный, который нужно уничтожить. Чтобы этого не произошло, пациенту назначают пожизненную терапию, которая будет подавлять его собственный иммунитет. Обычно врачи стараются подобрать такую схему лечения, которая воздействовала бы только на определенные звенья иммунитета. Это позволяет защитить пациента от отторжения органа и сохранить «полезный» для него иммунитет, например, против инфекционных заболеваний.

После трансплантации, независимо от пандемии, реципиент должен соблюдать основные правила: мыть руки, носить маску, ограничить социальные контакты. Это распространяется на всех пациентов с пересаженными органами, как взрослых, так и детей. Именно от этого зависит их выздоровление и будущее.

Врачи всегда оценивают риск возврата исходного заболевания, из-за которого пациенту потребовалась трансплантация. К счастью, в большинстве случаев повтор невозможен.

Почему так: из-за дефекта в генах печень человека не вырабатывала фермент, это привело к развитию болезни и последующей трансплантации. Донорская печень будет вырабатывать ферменты нормально, потому что она зависит от набора генов реципиента.

А вот болезни, связанные с повышенным иммунологическим ответом, могут рецидивировать в трансплантате. К ним относятся аутоиммунный гепатит, первичный склерозирующий холангит, первичный билиарный цирроз, гломерулонефрит. В этих случаях посттрансплантационная иммуносупрессия – это профилактика не только отторжения, но и рецидива исходного заболевания. Возврат таких заболеваний, как цирроз печени вирусной этиологии, врачи предупреждают своевременной противовирусной терапией.

Ну и конечно, пересаженным органам угрожают такие же болезни, как и не пересаженным. Поэтому каждый должен внимательно относиться к своему здоровью и питанию, отказаться от вредных привычек, систематически наблюдаться в трансплантационном центре.

К абсолютным противопоказаниям относят инфекционные заболевания (туберкулез, СПИД) и онкологию вне органа, подлежащего трансплантации. Относительными считаются противопоказания, которые заведомо усложняют техническое выполнение операции, например, ранее перенесенные оперативные вмешательства или аномалии в развитии.

Возраст, вопреки распространенному мнению, не является противопоказанием. Главное – правильно оценивать факторы риска, которые могут осложнить послеоперационный период, нужно устранить или хотя бы минимизировать их.

Кровь потенциального донора еще при поступлении в больницу обязательно проверяют на инфекции, в том числе ВИЧ, сифилис, гепатиты. Проводят ПЦР-диагностику, которая позволяет исключить наличие вируса в крови.

Кроме того, проверяется медицинская документация потенциального донора и проводится обследование (компьютерная томография, ультразвуковое исследование и так далее). На основании этого делается заключение о пригодности органа для трансплантации. Если орган не соответствует критериям, его не используют.

В России критерии более строгие, чем за рубежом. Например, запрещено использовать органы при наличии у донора сифилиса или гепатита С.

В каждом трансплантационном центре есть свой лист ожидания. Чем он больше, тем лучше – выше шанс, что кому-нибудь из реципиентов подойдет появившийся донорский орган. В Центре Шумакова в листе ожидания на трансплантацию почки находятся почти 300 человек. Печень ожидают более сотни пациентов, а сердце – около 200. 

С точностью определить срок ожидания органа для каждого пациента невозможно. Сердце в Москве обычно ждут три-четыре месяца, почку – год-полтора, а некоторые – еще дольше. Во время ожидания донорской почки пациенты получают заместительную терапию гемодиализом или перитонеальным диализом, которые позволяют сохранить жизнь до трансплантации. 

Специальных льгот нет, но есть медицинская ургентность (срочность), то есть операция может быть проведена, если у человека нет больше времени ждать донорский орган. Международное сообщество установило один критерий – если больше нет возможности проводить человеку диализ, потому что исчерпаны пути постановки сосудистых доступов, то тогда человек поднимается вверх списка. Также в листе ожидания ребенок в приоритете перед взрослыми.

Люди с пересаженными органами живут практически столько же, сколько и те, кого это миновало. Качество жизни у них вполне достойное: они работают, заводят семьи, рожают детей.

Статистика знает средние сроки выживания тех или иных трансплантатов. Срок зависит сразу от нескольких причин: заболевания, которое привело к трансплантации, качества самого трансплантата, образа жизни после операции. Рубеж в пять лет проходят свыше 80% пациентов после трансплантации печени, а почки – около 70%. В идеале врачи стремятся к тому, чтобы пациент счастливо дожил до глубокой старости с нормально работающим трансплантатом.

Жизнь всегда вносит свои коррективы в статистику, но тем не менее есть показатели выживаемости, которые можно назвать рекордными. Максимальное время, которое проработала пересаженная почка, составляет 42 года, сердце – 36 лет. Нет сомнений, что при оптимальном подборе органа и реципиента, безупречной хирургии и грамотном ведении больного после трансплантации донорский орган способен работать несколько десятилетий.

Чтобы закрепить успех операции и предотвратить отторжение органа, пациенты вынуждены постоянно принимать иммуноподавляющие лекарства.

Первое время после трансплантации пациенту желательно выходить на улицу в маске, не загорать и не посещать многолюдные места. В этот период организм наиболее восприимчив к инфекциям (ОРВИ, герпес, грибок). В общем, эти рекомендации похожи на правила, которые мы соблюдали в период пандемии коронавируса.

Учитывая эти «но», пациенты могут жить полноценной жизнью: учиться, заниматься спортом, путешествовать, заводить семью. При этом они должны оставаться в контакте с врачами, то есть периодически сдавать анализы, проходить обследования и советоваться по любым возникающим вопросам. Врачи Центра Шумакова на связи 24/7 и всегда готовы помочь в трудной ситуации, даже если пациент за сотни или тысячи километров от трансплантационного центра.

Когда появится донорский орган, не знает никто. Часто это воля случая. Человек может ждать нужный ему орган от нескольких месяцев до нескольких лет.

Дело в том, что реципиенту не может подойти орган любого донора. Он обязательно должен совпадать по группе крови, показателям тканевой совместимости и другим факторам.

Совершеннолетний и здоровый человек может быть донором органов. Раньше считалось, что донор должен быть обязательно молодым, но в последнее время границы возраста расширяются. Донорство человека 50 лет и старше – это нормальная практика во всем мире, впрочем, врачи стараются соблюдать, чтобы реципиент и донор были близки по возрасту.

Дело вовсе не в количестве лет донора, а в состоянии органа и возможности создать условия для его реабилитации в организме реципиента. А противопоказания могут быть в любом возрасте.

Можно порассуждать на примере трансплантации печени.

Печень структурно разделена на две доли, и во время операции врачи берут одну из них (более мелкий фрагмент). Печень – единственный орган в нашем организме, способный к регенерации. Уже через три недели после операции она вырастает до 85% от своей изначальной массы, а в течение года восстанавливается полностью. Такое донорство не связано с необратимыми последствиями для здоровья человека, поэтому можно сказать, что оно безопасно.

Конечно, трансплантация любого органа сложнее, чем донорство крови или костного мозга. В практике Центра Шумакова родственные доноры почки и фрагмента печени оперируются лапароскопически – через небольшие проколы в брюшной стенке, что значительно облегчает реабилитацию и не оставляет даже шрамов на теле.

Во-первых, необходимо учесть параметры ребенка и трансплантируемого органа – орган от взрослого должен соответствовать размерам ребенка.

Во-вторых, сшивание маленьких, тоненьких сосудов – это долгая и кропотливая работа.

В-третьих, детский организм еще не до конца развит, ему нужен особый подход в лечении и наблюдении после трансплантации.

1. Обследование реципиента
2. Иммунологическая оценка пары донор-реципиент
3. Трансплантация органа реципиенту
4. Реабилитация реципиента в трансплантационном центре
5. Выписка пациента
6. Пожизненное наблюдение за реципиентом

Обычно иммуносупрессия такого побочного эффекта не даёт. У облысения может быть множество причин, поэтому надо обратиться к специалисту или проконсультироваться со своим лечащим врачом.

Органы от посмертного донора сами по себе не могут храниться. Сразу после изъятия их помещают в специальный консервирующий раствор и упаковывают в системы стерильных пластиковых пакетов. Всё это кладут в пластиковый контейнер-термостат и при температуре 4°C перевозят в трансплантационный центр, где и пройдёт пересадка. Строго соблюдается логистика, чтобы не превысить сроки консервации каждого органа. У сердца это 4-5 часов, у печени и лёгких — 8-10, у почек — до 24.

Если говорить о родственном донорстве, то изъятие органа у донора и трансплантация реципиенту происходит в соседних операционных. Врачи консервируют почку и/или часть печени и переносят туда, где оперируется реципиент.

Гражданам РФ иммуносупрессия предоставляется бесплатно.

Что касается дженериков, то часть из них работает не хуже оригинальных препаратов. Однако смена одного препарата на другой — сложный процесс, который может проходить только под наблюдением врача-трансплантолога. Здесь важно соблюдать рекомендации, контролировать концентрацию препарата в крови, оценивать функции трансплантата, наблюдать за возможными побочными эффектами.

Абсолютно недопустим так называемый «добор дозы» препаратами разного торгового наименования. Это когда на один приём больному дают 1 мг оригинального препарата и 0,5 мг дженерика того же препарата или одновременно два дженерика.

Иммунодепрессанты — это лекарственные препараты, направленные на снижение иммунного ответа организма на чужеродный орган. Проще говоря, они воздействуют на иммунную систему, чтобы предотвратить отторжение трансплантата.

Пересаженный орган воспринимается иммунной системой как «чужой». Организм начинает бороться с вмешательством, хотя изначально для трансплантации подбирался орган с наилучшей тканевой совместимостью. Но такой подбор никогда не будет 100%, так как одинаковых людей не бывает, за исключением однояйцевых близнецов.

Цель иммуносупрессивных препаратов — избирательно ослабить фрагменты иммунной системы настолько, чтобы она не смогла отторгать новый орган. При этом важно не подавить её, чтобы организм не стал совсем беззащитным. Правильно подобранная иммуносупрессия является одним из гарантов успешной пересадки.

Таких больных не очень много, они лечатся в ведущих трансплантационных центрах. Комплекс сердце-лёгкие
пересаживаем только мы, в Центре Шумакова, несколько раз в год. Одномоментная трансплантация печени и почки тоже у нас проводится — через неё прошли около 20 детей за последние годы. А комплекс поджелудочная железа-почка пересаживаем и мы, и институт Склифосовского, и центр в Нижнем Новгороде.

Пациенту позвонит его лечащий или дежурный врач и пригласит в центр на трансплантацию. Звонок может поступить в любое время дня и ночи, поэтому телефон у пациента должен быть всегда включен и доступен.

Очень часто у врача также есть номера телефонов ближайших родственников — могут позвонить и им.

Только если речь идёт о родственной трансплантации. Если родственник готов пожертвовать свою почку или часть печени для спасения близкого человека, то он может рассматриваться как потенциальный донор, проходить медицинские обследования на совместимость и т.д.

Печень, особенно если пересаживается не целый орган, а его фрагмент.

Это многоплановая и многоэтапная операция, требующая опыта и навыков хирурга в общей, печёночной и сосудистой хирургии. Не менее сложным является анестезиологическое пособие, особенно у детей первых месяцев жизни.

Но нельзя сказать, что пересадка других органов — рутинная операция. Любой вид трансплантации требует очень высокого хирургического мастерства и опыта анестезиологов.

Да, конечно. Этот человек попадёт в лист ожидания, как и все остальные нуждающиеся в трансплантации.

В этом случае мы имеем дело с конфликтом интересов: человек не хочет поддержать общество в вопросах донорства, но ему необходим орган от этого же общества. Такое случается часто, но мы стараемся спасти всех, независимо от их взглядов и суждений.

Нет такой закономерности. Кто более готов физически, подходит по анатомическим параметрам и совместимости, тот и становится донором. И мамы, и папы, и дяди, и тёти…

Бывают случаи, когда женщины к донорству более физически подготовлены, чем мужчины. Типичная история из нашей практики — ребёнок с атрезией желчных путей и циррозом печени. Мама у него худенькая, а у папы ожирение. В этих ситуациях, конечно, донором может стать только мама, если она подходит по всем параметрам. Но бывали чудесные случаи, когда папы худели на 15-20 кг за 2 месяца, чтобы спасти своего ребёнка.

Донором выступает тот член семьи, кто наиболее совместим с реципиентом по ряду медицинских показателей. Также следует отметить, что донор должен быть совершеннолетним, здоровым и добровольно согласным пожертвовать свой орган или его часть.

Много лет в Центре Шумакова мы награждаем родственных доноров почётным знаком и дипломом «Дарящему часть себя» за самопожертвование и героизм. Это происходит в торжественной обстановке и запоминается как одно из наиболее ярких и эмоциональных событий.

Это наиболее часто используемый вид трансплантации. При аллотрансплантации пересадка производится между организмами одного и того же вида, имеющими разный генотип. Проще говоря, от одного человека другому.

Нет. Врачи не имеют права разглашать такую информацию. Это запрещено российским законодательством — действует норма о защите персональных данных.

Да. Когда человек пишет завещание, он может специально указать, что завещает свои органы науке. Завещание должно быть нотариально заверенным. Это не имеет никакого отношения к трансплантологии.

Донорский орган, изъятый в учреждении, где умер донор, консервируют в специальном охлаждённом растворе. Затем его стерильно упаковывают и в контейнере, поддерживающем температуру 4°C, отправляют в трансплантационный центр. Там уже проводится операция по его имплантации реципиенту.

Почки — это самый «живучий» орган, который остаётся пригодным для пересадки в течение суток. У сердца этот срок составляет 4-5 часов после изъятия, у печени и лёгких — 8-10. Далее, согласно листу ожидания, выбирают подходящего реципиента и готовят его к операции.

Да, это важно для оценки пригодности донорских органов.

Если донором становится человек, погибший при ДТП, нужно проверить, повреждены ли его внутренние органы и могут ли они быть пересажены другому человеку.

Погибшим считается человек, у которого установлена смерть мозга — состояние, когда мозг погиб, но сердце, почки и печень ещё работают. Если наступила смерть мозга, человека уже не спасти.

Чтобы исключить вероятность медицинской ошибки, смерть мозга должна подтвердить комиссия врачей, включая реаниматолога, невролога и других специалистов. Это сложная процедура, во время которой проводятся клинические тесты, выполняется ангиография, показывающая отсутствие кровообращения в головном мозге и т.д.

Трансплантологи к процедуре подтверждения смерти мозга отношения не имеют. Она проводится независимо от того, планируется или нет последующее изъятие органов.

Любой гражданин РФ может стать донором органов после смерти, если не отказался от этого при жизни. Это называется презумпцией согласия, которая определена законом «О трансплантации органов и (или) тканей человека».

Посмертным донором может быть человек, у которого констатирована смерть мозга, а остальные органы целы и продолжают функционировать. Зачастую это погибшие от тяжёлого повреждения головного мозга — инсульта или черепно-мозговой травмы.

Противопоказанием к трансплантации могут быть тяжёлые заболевания, которые беспокоили человека при жизни: онкология, гепатит, туберкулёз.

Трансплантацию надо делать тогда, когда возникают показания к ней.

Пересадку органа ребёнку не стоит откладывать, в противном случае это может быть чревато задержкой в развитии.

В случае печени берётся не весь орган, а только его часть. Впервые мы провели такую операцию в 1997 году в Центре Шумакова. Тогда пересаживали печень трёхлетней девочке, взяв часть органа её матери. Сейчас наши специалисты проводят до ста трансплантаций младенцам ежегодно. Пересадить часть взрослой печени мы можем ребёнку весом от трёх килограммов.

Что касается пересадки взрослого сердца детям, это возможно только при соответствии размеров органа и только ребёнку старше 9-10 лет.

Взрослые лёгкие могут быть уменьшены по специальной методике и использованы для ребёнка.

Пересадка взрослой почки ребёнку — обычная практика.

Детское посмертное донорство, которое де-юре не запрещено и регламентировано презумпцией испрошённого согласия родителей, де-факто отсутствует. Поэтому детская трансплантация в России возможна только от взрослого донора — живого родственного или посмертного. Оба вида донорства полностью закрывают потребность детей в пересадке почки и печени. А вот, например, сердце взрослого донора можно пересадить только детям старше 9-10 лет.

В инструкции Минздрава РФ предусмотрена возможность констатации смерти мозга у детей старше одного года. Однако изъятие органов возможно только с согласия родителей. Это называется презумпцией информированного согласия, которая закреплена в законе «Об основах охраны здоровья граждан».

Дети-сироты не могут стать донорами, так как такое решение не вправе принимать ни их опекуны, ни законные представители. Истории о сиротах, которых «разобрали на органы» — не более чем страшные сказки.

Есть две основные правовые модели, которые определяют порядок донорства: презумпция согласия и презумпция несогласия.

В России действует презумпция согласия. Это означает, что любой совершеннолетний может стать донором после смерти. Подобная норма успешно работает в Испании, Франции, Италии, Швеции, Бельгии, Финляндии, Дании и Норвегии. Постепенно на презумпцию согласия переходят страны, которые пользовались испрошённым согласием, например, Германия, Великобритания и Нидерланды.

Эффективность презумпции согласия подтверждается цифрами. В Испании на миллион населения приходится 40 доноров в год, во Франции — 27, в Германии — 10. В Москве этот показатель равен 22.

Презумпция согласия наиболее гуманна, она уберегает нас от ошибок. Родственники, пребывая в стрессе, часто не позволяют использовать органы умершего. В это же время в другой больнице находится пациент, которому этот орган жизненно необходим, а трансплантация требовалась ещё «вчера». Не разрешая использовать органы погибшего, мы фактически подписываем смертный приговор ещё одному или нескольким пациентам.

Должен появиться регистр прижизненных волеизъявлений, который завершит формирование системы донорства и поможет более эффективно её координировать.

По сути это будет регистр отказов. Благодаря ему любой совершеннолетний и дееспособный человек сможет обозначить своё право не быть донором и закрепить его документально.

Если же человек не внесёт себя в этот регистр, будет означать, что он согласен пожертвовать органы после смерти. По такому принципу работает большинство развитых стран мира.

Трансплантология в России работает по двум основным законам: «О трансплантации органов и (или) тканей человека» и «Об основах охраны здоровья граждан» (статья 47). Эти документы определяют порядок и правила изъятия органов и трансплантации.

Первый документ неизменно действует в России с 1992 года. Согласно ему, любой совершеннолетний гражданин РФ может стать донором после смерти, если не отказался от этого при жизни — и это мировая практика.

Для всех граждан РФ она бесплатна. Операции проводятся по квотам, то есть за счёт государства. Платной трансплантологии в России нет, она запрещена законом.

Нет. Покупать и продавать органы в нашей стране нельзя, это запрещено законом. При жизни человек может пожертвовать почку или часть печени, но только своему генетическому родственнику и безвозмездно.

Нет, это совсем не так. В трансплантации печени нуждаются дети совершенно здоровых родителей. Они часто даже становятся донорами, чтобы помочь своему ребёнку.

Да, такое право есть у любого гражданина России. При этом операция, реабилитация и лекарства, которые потребуются пациенту на протяжении всей жизни, будет оплачивать государство.

Летальность во время трансплантаций в России не выше, чем в мире. Однако нельзя исключать, что любая, даже хорошо спланированная, операция может закончиться смертью пациента. Могу сказать, что в нашей практике такого почти не бывает, хотя у нас, в Центре Шумакова, лечатся самые тяжёлые пациенты.

За 2019 год в России проведено 2 427 трансплантаций жизненно важных органов (почка, печень, сердце, лёгкие и др.). Это на 11% больше, чем в 2018. С каждым годом эта цифра растёт, однако нуждающихся в трансплантации по-прежнему куда больше.

Трансплантация — это наиболее сложная операция в хирургической практике. Её делают только в профильных учреждениях и отделениях, оснащённых специальным оборудованием. Трансплантологи, которые способны проводить такие операции — редкие и уникальные специалисты.

Трансплантации органов проводятся в 58 медицинских центрах, расположенных в 32 субъектах РФ.

Во всех федеральных округах страны есть трансплантационные центры. Все виды трансплантаций делают в Санкт-Петербурге, Краснодаре и Ростове-на-Дону. В Нижнем Новгороде пересаживают печень, почку, сердце, поджелудочную железу. В Новосибирске пересаживают почку, печень, сердце, и, что очень важно, делают трансплантации не только взрослым, но и детям. Редкие виды трансплантаций: пересадки лёгких, комплексов органов и операции у очень маленьких детей выполняются в Москве.

Важно отметить, что трансплантации проводятся только в государственных и муниципальных учреждениях с лицензией. Частные клиники не имеют права выполнять пересадки органов.

Детям можно выполнять любой общеукрепляющий массаж и массаж, который рекомендован по сопутствующим заболеваниям, – например, неврологическим. Но мы не рекомендуем включать в него область живота.

Что касается умеренных физических нагрузок, ЛФК, танцев, физкультуры
и командных видов спорта — это не просто допустимо, но полезно для здоровья
и развития ребенка. Следует отказаться от профессиональных занятий и контактных видов спорта, таких как единоборства.

Посещение секции с комфортными нагрузками — одна из составляющих здорового образа жизни и обычного ребенка, и маленького реципиента.

Пересадка органа — это хирургическая операция по удалению поврежденного или больного органа с заменой его на здоровый орган донора. Операции по пересадке выполняются пациентам, для которых это единственный шанс на жизнь.

Донорский орган должен соответствовать типу тканей потенциального реципиента, чтобы сократить вероятность его отторжения, и, кроме того, подходить по антропометрическим параметрам. Естественно, донорский орган проходит тщательное обследование, чтобы исключить наличие инфекций и патологий.

Реакция отторжения трансплантата представляет собой форму иммунного ответа на пересадку чужеродной ткани: когда иммунная система реципиента атакует трансплантированный орган или ткань донора. В редких случаях отторжение органа может произойти сразу после трансплантации или в первые несколько дней, также это может случиться в отсроченный период. Отторжение может спровоцировать инфекция или сопутствующее приобретенное заболевание. Даже если процесс уже начался, есть возможность обеспечения нормального функционирования трансплантированного органа (трансплантата) и подавления иммунного ответа со стороны иммунной системы реципиента. Строгий прием и своевременная коррекция дозировок препаратов врачом-трансплантологом являются одними из важных правил для того, чтобы избежать отторжения органа.

После трансплантации пациент может получить 1-ю или 2-ю группу инвалидности,
в зависимости от степени компенсации состояния. Вторая группа инвалидности чаще присваивается реципиентам почки, в связи с меньшим объемом оперативного вмешательства и более быстрой реабилитацией.

Реципиентам печени, сердца и легких с более длительным реабилитационным периодом чаще присваивается 1-я группа инвалидности. Но не во всех случаях — группу индивидуально определяет медико-социальная экспертиза (МСЭ).

В качестве иммуносупрессантов применяются различные препараты, доза которых подбирается индивидуально в каждом конкретном случае. В зависимости от состояния пациента и пересаженного органа может быть назначен как один препарат, так и схемы, состоящие из двух или трех препаратов. Прием и своевременная коррекция дозировок препаратов обязательно обсуждается с врачом-трансплантологом.