Трансплантация органов давно перестала быть просто жизнеспасающей операцией, сейчас люди с пересаженными органами могут вести активный образ жизни, заниматься спортом, рожать детей. Еще в 1995 году в России появились научные разработки ведения беременности у женщин после трансплантации органов, и с тех пор такие случаи становятся вполне обыденными – более 350 женщин родили детей после трансплантации различных органов.

Кома – трансплантация печени – здоровая жизнь

Александра О. живет в Кемерово. Ей было девять лет, когда она резко, без объяснимых причин пожелтела. Это было накануне Нового года – 30 декабря 2001 года. Девочку госпитализировали в больницу в инфекционное отделение, а когда первого января родители пришли ее навестить, Александра уже находилась в коме.

Критическое состояние длилось больше двух недель, билирубин (показатель работы печени и обмена веществ в организме) при норме 20 у Саши был 800. У девочки стремительно развивалась печеночная недостаточность, начался цирроз, а через два месяца сильно ухудшилось зрение, ноги потеряли чувствительность.

Оказалось, что у Александры редкое генетическое заболевание – болезнь Вильсона-Коновалова, при которой нарушается метаболизм меди, и поражаются печень и нервная система. На консультации профессор Сергей Готье сказал, что спасти ребенка может только трансплантация печени.

После операции Саша начала быстро выздоравливать и даже вернулась к своему любимому занятию – танцам. В 18 лет девушка вышла замуж и скоро поняла, что ждет ребенка.

Московские специалисты из Центра им. академика В.И. Шумакова совместно с акушерами-гинекологами сопровождали Александру в течение всей беременности. Она уверена, что только благодаря их усилиям и профессионализму мальчик родился совершенно здоровым. А к рождению дочки супруги готовились уже тщательно, предварительно все обсудив с московскими врачами. Саша ездила в Москву на консультации и обследования, но родила дочь в Кемерово.

Сейчас сыну Саши двенадцать лет, дочке восемь. Они совершенно обычные здоровые дети. Саша профессионально занимается фотографией.

Опыт наблюдения беременности у пациенток, перенесших трансплантацию печени

«Женщинам, которые находятся в листах ожидания на пересадку печени, а также тем, кто уже живет с трансплантированными органами, важно знать, что успешная беременность после трансплантации печени, как и других солидных органов, возможна и даже не является редкостью», – комментирует кандидат медицинских наук, заведующая терапевтическим отделением НМИЦ ТИО им. академика В.И. Шумакова Дарья Валентиновна Умрик.

Она считает это очень важным, потому что значительную часть реципиентов трансплантатов составляют женщины детородного возраста: «В Центре им. академика В.И. Шумакова мы наблюдаем пациенток, которые родили прекрасных здоровых детей после трансплантации печени и других органов». Но доктор предупреждает, что к этой беременности нужно подходить очень тщательно: «Конечно, любую беременность нужно планировать, а после трансплантации органа тем более. Пройти путь вынашивания и рождения здорового малыша возможно при своевременной коррекции протокола иммуносупрессии, скрупулезном наблюдении за функцией органа и организма в целом, а также за течением всего периода беременности».

В НМИЦ ТИО им. академика В.И. Шумакова рекомендуют планировать беременность не меньше чем через 12 месяцев после операции, потому что в течение первого года еще высока концентрация иммуносупрессантов. «В некоторых трансплантационных центрах допускают начало беременности уже через шесть месяцев после трансплантации. Но здесь самое главное не срок, а состояние трансплантата и организма в целом, – считает Умрик. – Женщина должна быть полностью восстановлена: у нее не должно быть дисфункции трансплантированного органа, иммуносупрессивная терапия к моменту наступления беременности должна быть максимально тщательно подобрана».

Дарья Валентиновна рассказывает недавний случай: «Правда, он не совсем связан с беременностью после трансплантации – молодой девушке пересадка печени была выполнена в подростковом возрасте по поводу аутоиммунного заболевания. В дальнейшем она забеременела, родила здоровую девочку, но, к сожалению, в 2021 году женщина перенесла коронавирусную инфекцию, из-за чего развилась дисфункция трансплантата, фульминантная печеночная недостаточность, и пациентку по срочным показаниям прооперировали – сделали ретрансплантацию. К счастью, она очень быстро восстановилась и вернулась к своей малышке, которой на тот момент было всего несколько месяцев».

Возможность зачатия при иммуносупрессии

Дарья Умрик рассуждает о возможности зачатия при иммуносупрессии: «В теории иммуносупрессанты снижают фертильность, однако исследований, которые оценивали бы возможность зачатия у конкретных женщин после пересадки органов, пока нет. Не совсем понятно, с какой контрольной группой сравнивать этих пациенток? Например, если сравнивать возможность забеременеть у женщин в листе ожидания трансплантации с терминальной стадией заболевания печени, с циррозом печени, то у таких женщин, конечно, фертильность очень сильно снижена из-за ослабленной функции печени. Соответственно, когда женщина получает трансплантат, функция печени восстанавливается, как и весь организм – и гипоталамо-гипофизарная система, и метаболизм эстрогенов, и женщина уже в состоянии зачать и выносить ребенка».

Любую будущую мать волнует, есть ли риск выкидыша и врожденных пороков у ребенка. Дарья Умрик приводит данные[i]: «Частота выкидышей и мертворождений у пациенток с трансплантированной печенью не выше, чем у обычных женщин. Кроме того, в настоящее время некоторые иммуносупрессанты, а именно ингибитор кальциневрина (циклоспорин), применяется для лечения привычного невынашивания беременности».

Сейчас известно, что у некоторых пациенток с привычным невынашиванием беременности задействованы иммунные механизмы. А иммуносупрессанты подавляют этот негативный иммунный ответ, и женщины пролонгируют беременность и рожают здоровых детей.

Единственное, что было отмечено в научной литературе[ii]: у женщин после трансплантации чаще встречается задержка роста плода и более низкая масса ребенка при рождении. Но и это спорный вопрос. Возможно, это связано с более ранним родоразрешением этих пациенток, поэтому малыши и не успевают подрасти.

Особенно важно помнить, подчеркивает врач, что риск врожденных аномалий у плода повышается только при приеме иммуносупрессантов из группы микофенолатов, поэтому если женщина принимает эти препараты в составе своего протокола иммуносупрессии, их нужно заранее отменить перед зачатием, а протокол откорректировать. Все остальные иммуносупрессанты риск врожденных аномалий не повышают.

Роды, грудное вскармливание и контрацепция после трансплантации на фоне иммуносупрессивной терапии

Родоразрешение возможно как через естественные родовые пути, так и кесаревым сечением. Как правило, большинство и врачей, и пациенток не хотят рисковать, и выполняется плановое кесарево сечение.

В России пациентки с трансплантированной печенью и вообще с трансплантированными органами наблюдаются в ГБУЗ «Городская клиническая больница № 52 ДЗМ», НМИЦ им. Кулакова, Центре планирования семьи и репродукции.

В целом, это командная работа: работа трансплантолога, акушера-гинеколога, и в дальнейшем, во время родов – реаниматолога, неонатолога, иногда генетика.

В настоящее время грудное вскармливание на фоне иммуносупрессивной терапии не рекомендуется ввиду отсутствия данных о безопасности иммуносупрессии для ребенка, потому что большинство лекарственных препаратов секретируются в грудное молоко.

Из-за этических соображений, объясняет Дарья, большого количества исследований на эту тему нет. Однако появляются данные[iii], по результатам которых можно сделать вывод, что грудное вскармливание безопасно, если мама принимает иммуносупрессанты (имеются данные об отсутствии влияния на ребенка при приеме кортикостероидов, такролимуса, циклоспорина, азатиоприна), и оно может быть разрешено. Но все же требуется дальнейшее изучение данного вопроса, утверждает эксперт, а пока врачи не рекомендуют грудное вскармливание.

Рекомендации методов контрацепции после трансплантации различны. Здесь тоже все зависит от опыта того или иного трансплантационного центра. Есть мнение, что контрацепция у пациентов с трансплантированными органами существенно не отличается от обычной.

Наш Центр, говорит Умрик, в свою очередь, считает несколько иначе: мы не рекомендуем гормональную контрацепцию, то есть противозачаточные таблетки, в виду возможного негативного влияния препаратов на функцию печени. Также не рекомендуем внутриматочную спираль, потому что это инородное тело, и на фоне приема иммуносупрессантов существует повышенный риск инфекционных осложнений. Таким образом, остается только барьерная контрацепция. В любом случае, это вопрос индивидуальный, пациентке надо его решать с акушером-гинекологом и трансплантологом.

От инвалидности к рождению здорового малыша

Евгения С. из Чебоксар болела с детства – были проблемы с печенью. Врачи долго не могли поставить диагноз, пока не определили болезнь Кароли – редкое наследственное заболевание, сопровождающееся кистозным расширением внутрипеченочных желчных протоков. Болезнь то отступала, то кожа девочки снова становилась желто-зеленого цвета. После очередной операции – установки в кишечник «клапана», чтобы исключить заброс желчи – ей стало лучше, но через год проблемы вернулись. Вены пищевода у Жени были сильно расширены, она раз за разом попадала в реанимацию. И врачи приняли решение о пересадке печени.

Трансплантация прошла успешно осенью 2009 года, Евгении тогда было 18 лет. Наконец-то она чувствовала себя хорошо и стала забывать опасения врачей – на фоне болезни могло развиться онкологическое заболевание, или состояние могло бы резко ухудшиться во время беременности. Вообще, врачи давали плохой прогноз, но трансплантация печени вернула девушке здоровье.

Евгения закончила худ-граф Чебоксарского педагогического института, стала работать дизайнером в художественном салоне, вышла замуж. Когда Евгения сказала врачам, что хочет ребенка, ее стали отговаривать, но молодая женщина была настроена решительно и даже объявила, что рожать будет у себя в городе и сама. Мальчик родился здоровым, сейчас ему шесть лет.  

Амелина Тамара, журналист