Тирозинемия

ТИРОЗИНЕМИЯ 1-ГО ТИПА

Тирозинемия – это редкое наследственное заболевание, при котором нарушается обмен поступающей с пищей аминокислоты тирозина. Тирозинемия 1-го типа обусловлена дефицитом фермента фумарилацетатгидролазы. Существуют также тирозинемия 2-го и 3-го типа, но они связаны с нарушениями работы других ферментов и имеют иные клинические проявления.

Тирозин – одна из 20 аминокислот, из которых состоят белки. У большинства людей есть специальный фермент, фумарилацетатгидролаза (или FAH), который расщепляет тирозин. При тирозинемии 1-го типа активность этого фермента в организме снижена и нарушается метаболизм тирозина. У людей с тирозинемией 1-го типа при употреблении богатой белком пищи в крови накапливается избыток тирозина и продуктов нарушенного метаболизма. Эти вещества обладают токсичным действием, повреждая печень и почки, а также нервную систему.

Просим вас обратить внимание, что все лечение назначается строго в индивидуальном порядке вашим лечащим врачом. Ниже представлена общая информация.

Пособие для пациентов и их родителей

Благотворительный фонд «Жизнь как чудо» совместно с Всероссийским обществом редких (орфанных) заболеваний при экспертной поддержке Захаровой Екатерины Юрьевны д.м.н., заведующей лабораторией наследственных болезней обмена веществ ФГБНУ «МГНЦ» и ведущих специалистов по заболеванию Тирозинемия 1 типа рады представить вам инструкцию для пациентов и их родителей.

Инструкция для пациентов и их родителей

Причина тирозинемии 1-го типа

Тирозинемия 1-го типа – это наследственное аутосомно-рецессивное заболевание. Оно возникает, если ребенок унаследовал от каждого родителя измененный ген FAH, кодирующий фумарилацетатгидролазу. Гены являются некими рецептами для сборки тех или иных белков и ферментов. Если «рецепт» изменен, то конечный продукт будет отличаться от необходимого. Поэтому при биаллельных мутациях гена FAH (обе копии гена несут изменения) синтезируется фермент со сниженной активностью (близкой к нулю) и в результате нарушается дальнейшее превращение тирозина. Если мутация есть только на одной копии гена (в гетерозиготном состоянии), тогда симптомы заболевания не развиваются, а человек является здоровым носителем мутации. В случае когда оба родителя являются носителями, возникает риск рождения больного ребенка, равный 25%. Заболевание может встречаться как у мальчиков, так и у девочек.

Частота заболевания

Тирозинемия 1-го типа – это довольно редкое заболевание, частота его колеблется в разных странах от 1:10 000 до 1:120 000 новорожденных, однако в некоторых популяциях болезнь встречается значительно чаще, например, в некоторых регионах Канады может достигать 1:1846.

Симптомы тирозинемии 1-го типа

Различают острую и хроническую формы тирозинемии 1-го типа. Новорожденные с тирозинемией 1-го типа не имеют клинических признаков заболевания и могут ничем не отличаться от других детей. Острая форма тирозинемии 1-го типа развивается в первые 2-3 месяца жизни и характеризуется, главным образом, прогрессирующей патологией печени: увеличением размеров живота за счет увеличения печени, появлением желтухи, при исследовании крови определяются превышения некоторых показателей. Также могут отмечаться и другие разнообразные симптомы, в том числе срыгивания, диарея, кровоточивость, повышение температуры тела. Иногда может отмечаться специфический̆ сладковатый – «капустный» – запах тела. Без лечения заболевание прогрессирует и может быть опасным для жизни.

Хроническая форма дебютирует, как правило, в более старшем возрасте, часто после года. Основными проявлениями, на которые обращают внимание, являются изменения костей (рахит), а также увеличение размеров живота за счет увеличенной печени, плохая прибавка в весе и жидкий стул. Такая форма течет значительно медленней, но без лечения симптомы неуклонно прогрессируют.

Словарь «непонятных» слов

АМИНОКИСЛОТЫ – «кирпичики», из которых состоят белки.
БЕЛКИ – важные питательные вещества, они состоят из цепочки аминокислот, которые необходимы для роста и поддержания здоровья.
ГЕНЕТИКА – наука о законах наследственности и изменчивости организмов.
ДИАГНОЗ – когда врач на основании симптомов и признаков решает, что именно нарушено в организме.
МЕТАБОЛИЗМ – химический процесс, который поддерживает нормальное состояние организма.
НИТИЗИНОН – активный ингредиент препарата, который назначают при тирозинемии.
СУКЦИНИЛАЦЕТОН – вредное вещество, образуется при высокой концентрации тирозина в крови.
ТИРОЗИН – одна из 20 аминокислот, составляющих белки. У людей, страдающих тирозинемией, невозможно расщепление тирозина.
ТИРОЗИНЕМИЯ – генетическое заболевание, при котором организм не может расщеплять тирозин.
ФЕНИЛАЛАНИН (ФА) – одна из 20 аминокислот, составляющих белки. В организме человека ФА превращается в тирозин.
ФЕРМЕНТЫ – белки, с помощью которых в организме происходят химические реакции.
ЦЕНТРАЛЬНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА – головной мозг и нервы, которые соединяют головной мозг со спинным.
FAH – сокращенное название фумарилацетатгидролазы – фермента, который отсутствует при тирозинемии.

Диагностика тирозинемии 1-го типа

На основании клинических симптомов врачи могут заподозрить диагноз и подтверждают его с помощью выявления в крови повышенного уровня тирозина, а также повышения сукцинилацетона в крови и моче. После этого проводят молекулярно-генетическую диагностику – исследование гена FAH. Поиск мутаций необходим не только для подтверждения диагноза, но и для возможности медико-генетического консультирования семьи в отношении дальнейшего деторождения и помощи в рождении здорового ребенка.

С 2023 года тирозинемия 1-го типа вошла в программу расширенного неонатального скрининга, который проводится всем новорожденным в каждом субъекте Российской Федерации.

Брошюры

Диета — второе лекарство. Памятка для родителей пациентов с Тирозинемией 1 типа

Видеолекции

Диета ребенка с наследственной Тирозинемией 1 типа

Как лечить тирозинемию 1-го типа?

Просим вас обратить внимание, что все лечение назначается строго в индивидуальном порядке вашим лечащим врачом.

Основной принцип лечения тирозинемии заключается в предотвращении накопления токсичных веществ нарушенного метаболизма, в том числе сукцинилацетона. Для этого назначают препарат Нитизинон. Его нужно принимать ежедневно, дозировку препарата устанавливает врач. Нитизинон блокирует расщепление тирозина раньше, чем из него начинают образовываться вредные вещества (малеилацетоацетат и фумарилацетоацетат, из которых в последующем образуется сукцинилацетон). При этом уровень тирозина в крови может повышаться, но главное, что не образуются токсичные вещества. Для контроля уровня тирозина в крови ребенку нужно соблюдать диету с низким содержанием белка – источника тирозина и фенилаланина (другая аминокислота, из которой может синтезироваться тирозин). Ребенку назначают низкобелковую диету и специальную смесь без тирозина и фенилаланина. Смесь содержит все необходимые аминокислоты, кроме патогенетически значимых (тирозин и фенилаланин). Кроме того, она содержит витамины и минералы, важные для здорового роста и развития ребенка.

До появления препарата Нитизинона трансплантация печени была единственным способом лечения тирозинемии 1-го типа. Трансплантация может значительно улучшить качество жизни больного, но это серьезная операция, и после нее необходимо всю жизнь принимать сильнодействующие препараты (их называют иммунодепрессантами). Если диагноз установлен рано и пациент соблюдает рекомендации врача, содержание тирозина и сукцинилацетона в крови останется невысоким. Это позволит предотвратить возможные осложнения и значительно уменьшит риск развития поражения печени и необходимости трансплантации печени в будущем.

Очень важно помнить, что от семьи также зависит успех лечения. Необходимо строго соблюдать рекомендации, не допускать нарушений в диетотерапии, следует уделять внимание реабилитации и регулярным плановым обследованиям. Все члены семьи должны знать, что ребенок нуждается в особом питании, и близкие родственники должны освоить навыки расчета питания. Крайне важно четко выполнять все назначения по приему лекарственных препаратов и соблюдению диеты, назначенных врачом.

Диетотерапия

Во время приема лекарственного препарата ребенок должен соблюдать специальную диету с низким содержанием тирозина и фенилаланина. Она необходима для поддержания оптимального уровня тирозина в плазме крови.

Основные правила низкобелковой диеты

Исключить продукты с высоким содержанием белка.
Ежедневно принимать специализированные смеси без тирозина и фенилаланина, необходимые для здорового роста и развития.
Употреблять строго определенное количество «белковых исключений» (белка естественных продуктов) в день.
Включать в рацион достаточно продуктов с низким содержанием белка.

Какие продукты запрещены?

Нельзя употреблять высокобелковые продукты, поскольку в них содержится слишком много тирозина и фенилаланина. К таким продуктам относятся:

мясо
рыба
сыр
яйца
молоко
орехи
соя
обычный хлеб, пирожные, печенье и шоколад
семечки (например, подсолнечника или тыквы)
бобовые (например, чечевица и фасоль)

Употребление перечисленных продуктов в обычном количестве повысит уровень тирозина в крови. Это может вызвать развитие осложнений заболевания.

Что такое заменители белка?

Заменители белка, или специализированные продукты лечебного питания (СПЛП), которые содержат все компоненты белков (их называют аминокислотами), кроме тирозина и фенилаланина. Маленьким детям заменители белка дают в виде специализированных смесей при каждом кормлении. Белковые добавки для более старших детей выглядят как паста или напиток. Дневную порцию обычно поровну делят на три-четыре приема. Заменители белка очень важны для нормального роста ребенка и помогают контролировать уровень тирозина в крови.

Кроме того, в них содержатся необходимые витамины и минералы, такие как железо, кальций и цинк.

Какие продукты разрешены?

Некоторые продукты содержат очень мало белка или не содержат его вовсе. Их называют «разрешенными». Ребенок может есть такую пищу тогда, когда ему хочется. К «разрешенным» продуктам относятся большинство фруктов (яблоки, груши, сливы) и овощей (кабачки, помидоры, огурцы), растительное и сливочное масло, соусы, например, томатный, некоторые сладости, в том числе варенье и мед. Чтобы узнать больше о «разрешенных» продуктах, обсудите это с лечащим врачом.

Кроме того, существует более ста специально выпускаемых низкобелковых продуктов, на которые также не распространяются ограничения. Подобные продукты могут составлять 50–75% рациона.

Эти «разрешенные» продукты ваш ребенок может есть без ограничений. Как видите, это обычная еда, от которой не откажутся все дети.

Яблоки
Груша
Виноград
Клубника
Манго
Дыня
Морковь
Огурцы
Помидоры
Сладкие перцы
Брокколи
Фруктовый сок
Фруктовый лед (без молока и желатина)
Сладости (попросите у диетолога список «разрешенных» сладостей)

Что такое «белковые исключения»?

Для нормального роста ребенку нужно небольшое количество тирозина и фенилаланина, но в высокобелковых продуктах, таких как мясо, рыба, молочные продукты и бобовые, этих аминокислот слишком много. Врач может изменять количество «белковых исключений» в зависимости от уровня тирозина в крови. Важно помнить – такие продукты нужно тщательно взвешивать и отмерять.

«Белковыми исключениями» являются продукты с низким содержанием белка: крупы или мюсли, картофель, рис и кукуруза. Врач даст вам большой список с примерами таких исключений и научит читать состав продукта, указанный на этикетке. Сначала это все покажется сложным, но скоро вы с ребенком привыкнете к таким расчетам и легко будете ориентироваться и сможете выбирать разрешенные продукты.

Врач расскажет, как правильно дозировать готовые продукты, например, мюсли или хлебцы для завтрака.

В помощь родителям

Тирозинемия 1-го типа относится к числу редких наследственных болезней обмена веществ и входит в перечень редких (орфанных) заболеваний, лечение которых проводится за счет средств регионального бюджета. После установления диагноза необходимо включение пациента в региональный сегмент Федерального регистра по жизнеугрожающим редким (орфанным) заболеваниям с целью дальнейшего обеспечения необходимым лечебным питанием и лекарственными препаратами. В разных регионах за ведение регистра отвечают разные специалисты, но чаще всего это врачи-генетики, поэтому после установления диагноза обязательно нужно обратиться к врачу-генетику по месту жительства.

График наблюдения за пациентом с тирозинемией 1-го типа

Для того чтобы обеспечить комплексное наблюдение и лечение за пациентом с тирозинемией 1-го типа необходим мультидисциплинарный подход с участием врачей различных специальностей. Для пациентов необходимы регулярные обследования. В таблице приведен примерный перечень и частота исследований, согласно разработанным в РФ клиническим рекомендациям.

Исследование	Начало терапии	Первые 6 мес.		После первых 6 мес. и далее
Исследование	Начало терапии	1 раз в 1 мес.	1 раз в 3 мес.	1 раз в 3 мес.	1 раз в 6 мес.	1 раз в год
Концентрация АК в крови	Х	Х		Х
Сукцинилацетон в моче	Х	Х			Х
Концентрация Нитизинона в крови		Х			Х
Клинический анализ крови	Х	Х				Х
Исследование печени и ее функций
АФП в сыворотке крови	Х	Х			Х
Протромбиновое время	Х	Х
Частичное тромбопластиновое время	Х	Х
Билирубин	Х					+
АЛТ/АСТ	Х		Х			+
ГГТП	Х		Х			+
Щелочная фосфатаза	Х		Х			+
КТ или МРТ*	Х					Х
Почки, скелет
Клинический анализ мочи, креатинин	Х	Х
Денситометрия (старше 4-х лет) Рентгенография	Х					+
Осмотр офтальмолога
Осмотр в щелевой лампе, оценка остроты зрения	Х	Х				Х

*МРТ предпочтительнее с контрастированием при подозрении на аденому, при обнаружении узлов и для оценки размеров почек.

+-по показаниям

Может ли мой ребенок вести обычную жизнь?

Прогноз зависит от формы заболевания и терапии. При своевременном начале лечения прогноз, как правило, благоприятный. Диету пациенту необходимо соблюдать на протяжении всей жизни. После установления диагноза назначается терапия для поддержания стабильного уровня тирозина и сукцинилацетона в крови. Ребенок может вести нормальный образ жизни и заниматься тем, чем ему хочется, как и все остальные дети. Тирозинемия не требует каких-либо ограничений в учебе, активности и социальной жизни.

Статьи по теме

тирозинемия нарушение цикла мочевины

Пособия для врачей

тирозинемия

Тирозинемия 1-го типа: клинико-диагностические особенности

тирозинемия

Особенности трансплантации при тирозинемии 1-го типа

Загрузить еще...