Аутоиммунный гепатит

Точная причина аутоиммунного гепатита у детей неизвестна. Однако считается, что комбинация генетических и окружающих факторов может играть роль в его возникновении. Вот некоторые из возможных факторов, которые могут быть связаны с развитием аутоиммунного гепатита у детей:

- генетика: дети, имеющие родственников с аутоиммунными заболеваниями, такими как витилиго, сахарный диабет или аутоиммунные заболевания щитовидной железы, могут быть более подвержены риску развития этого заболевания;

При обоих типах аутоиммунного гепатита в 40 % случаев отмечается отягощенный семейный анамнез по аутоиммунным заболеваниям, и приблизительно у 20 % пациентов либо при установлении диагноза, либо в период дальнейшего наблюдения (главным образом при АИГ 2-го типа) регистрируются такие иммуноопосредованные заболевания (заболевания, возникшие вследствие неправильной работы иммунитета, направленной против собственных тканей и органов), как аутоиммунный тиреоидит, воспалительные заболевания кишечника, гемолитическая анемия, витилиго, целиакия.

- нарушения иммунной системы. У детей с АИГ обнаруживается нарушение регуляции иммунного ответа (иммунные клетки ошибочно повреждают здоровые клетки печени);

- допускается триггерная роль вирусов (например, вирусы гепатитов А, В и С), но эта связь все еще требует дальнейших исследований;

- триггерами развития аутоиммунного процесса в печени также могут служить лекарственные препараты, такие как НПВС (нестероидные противовоспалительные средства – «Ибупрофен», «Диклофенак», «Ацетилсалициловая кислота»), некоторые генно-инженерные биологические препараты;

- коронавирусная инфекция. Описаны клинические случаи развития цитолитического синдрома (неспецифическая реакция клеток печени на действие повреждающих факторов) после перенесенной коронавирусной инфекции.

У детей аутоиммунный гепатит может протекать по-разному: практически бессимптомно или в достаточно тяжелой форме, с наличием или без внепеченочных проявлений, которые могут касаться различных органов и систем. У детей в 50-65 % случаев аутоиммунный гепатит характеризуется внезапным началом и проявляется следующими симптомами:

1. В ряде случаев заболевание развивается незаметно, дети могут чувствовать усталость и слабость – даже после небольших физических нагрузок.

2. Желтуха – состояние, при котором кожа и глаза могут приобрести желтый оттенок из-за повышенного содержания билирубина в крови.

3. Тяжесть, болевые ощущения в животе: дети могут испытывать боль или дискомфорт в области правого верхнего квадранта живота, где находится печень.

4. Расстройства пищеварения, такие как тошнота, рвота, потеря аппетита и изменение характера стула.

5. При аутоиммунном гепатите печень и селезенка могут увеличиваться в размере.

Диагноз «аутоиммунный гепатит» ставится на основании характерной клинической картины, заключения врача морфолога по результатам биопсии печени, а также следующих лабораторных изменений: 

- повышение сывороточных ферментов аспартатаминотрансферазы (АСТ)

- аланинаминотрансферазы (АЛТ)

- повышение уровня общего иммуноглобулина IgG

- наличие одного или нескольких антител. Аутоантитела – основной показатель аутоиммунного гепатита, это важная часть диагностики.

При всех формах заболевания в печени присутствует выраженный в той или иной степени фиброз.

Биопсия печени

Для подтверждения диагноза «аутоиммунный гепатит» в обязательном порядке проводится биопсия печени – врач забирает небольшой фрагмент ткани печени, который затем анализируют в специализированной лаборатории. Процедура занимает всего несколько секунд, так как игла для биопсии быстро вводится и выводится из печени. На место маленького прокола будет наложена асептическая повязка, которую через несколько дней по рекомендации лечащего врача можно снять. Биопсия проводится для подтверждения диагноза, определения тяжести гепатита и исключения других причин заболевания печени.

Необходимо отметить, что специфических гистологических признаков АИГ не существует. 

Просим вас обратить внимание, что все лечение назначается строго в индивидуальном порядке вашим лечащим врачом.

Медикаментозная терапия

Основной принцип лечения аутоиммунного гепатита заключается в уменьшении/устранении воспаления печени, достижении стойкой ремиссии, устранении симптомов заболевания и увеличении продолжительности и качества жизни ребенка. 

Целью лечения аутоиммунного гепатита является подавление чрезмерной активности иммунитета препаратами, которые относятся к группе иммуносупрессоров в комбинации с глюкокортикостероидами, которые помогают организму справиться с активным воспалением. 

Глюкокортикоиды, такие как «Преднизолон» и «Метилпреднизолон», контролируют воспаление в печени, тем самым предотвращая дальнейшее формирование фиброза. Основным недостатком «Преднизолона» являются побочные эффекты, которые могут включать увеличение веса, развитие акне (угревой сыпи), снижение костной массы, повышенный уровень глюкозы в крови, повышенный риск инфекций, катаракты, а также нарушение настроения и сна. Чтобы свести к минимуму риски побочных эффектов, применяют минимально возможную дозу «Преднизолона».

«Будесонид» — это глюкокортикоид, который оказывает более специфическое воздействие на печень и связан с меньшим количеством побочных эффектов. Это альтернатива «Преднизолону» в некоторых ситуациях.

Постепенно дозу гормональных препаратов снижают, доводя до минимально необходимой дозировки, которой будет достаточно для поддержания ремиссии заболевания. 

Применяются также такие иммуносупрессивные препараты, как «Азатиоприн» или «6-меркаптопурин». В дополнение к «Преднизолону» может быть рекомендовано второе лекарство, такое как «Азатиоприн» и – реже – «Метотрексат» или «Микофенолата мофетил». Преимущество комбинированной схемы лечения и добавления иммуносупрессора заключается в том, что можно уменьшить или полностью отменить «Преднизолон», что помогает минимизировать его потенциальные побочные эффекты. У данной группы препаратов также есть свои побочные эффекты, поэтому необходим регулярный мониторинг общего анализа крови для их своевременного обнаружения.

В случае отсутствия достаточного эффекта от применения «Преднизолона» и «Азатиоприна» или плохой их переносимости могут быть назначены другие иммуносупрессоры. 

К счастью, большинство детей с аутоиммунным гепатитом хорошо реагируют на лечение. Снижение активности лабораторных показателей происходит у 70-90 % детей после 6-8 месяцев лечения.

Непрерывное лечение должно продолжаться не менее 2–3 лет. Попытки отмены лечения следует проводить только в том случае, если уровни трансаминаз и IgG достигли нормальных, отрицательных или низких значений, то же касается титров аутоантител.

Перед попыткой отмены терапии у детей с биохимической ремиссией длительностью ≥2 лет следует повторить биопсию печени и гистологическое исследование, чтобы исключить остаточные воспалительные изменения.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение редко применяется для лечения аутоиммунного гепатита у детей, однако стоит стремиться к наиболее ранней диагностике аутоиммунного гепатита и своевременному выявлению показаний к проведению трансплантации печени у детей с признаками цирроза печени и признаками портальной гипертензии.

Прогноз трансплантации благоприятный: 5-летняя выживаемость превышает 90 %, но следует учитывать возможность рецидива. В то же время посттрансплантационная терапия не только предотвращает отторжение, но и позволяет купировать рецидив.

Являются ли такие симптомы, как усталость и вялость, следствием аутоиммунного гепатита?

Какой тип аутоиммунного гепатита у ребенка? Тип 1 или тип 2?

Какая степень фиброза и риски формирования цирроза у моего ребенка?

Проходил ли ребенок обследование на другие аутоиммунные заболевания, такие как целиакия, патология щитовидной железы и другие?

Есть ли необходимость оценки костного возраста и минеральной плотности костной ткани?

Нужно ли моему ребенку принимать повышенную дозу витамина D?

Какие ежегодные плановые обследования необходимо проходить моему ребенку?

Нужна ли ребенку трансплантация печени?

Будут ли проводиться анализы крови для проверки наличия аутоантител?

Потребуется ли биопсия печени?

Какими препаратами можно лечить аутоиммунный гепатит?

Возможна ли со временем отмена/снижение дозы, если ребенок будет хорошо реагировать на терапию?

На вопросы родителей отвечает Аракелян Анна Левоновна, врач-гастроэнтеролог отделения гастроэнтерологии для детей НКЦ №2 ГНЦ ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. ак. Б. В. Петровского» (Москва)

Какова цель лечения заболевания, если оно считается хроническим?

Главной целью является достижение стойкой клинико-лабораторной ремиссии и улучшение качества жизни пациента и его семьи. 

Какова вероятность того, что ребенку потребуется трансплантация печени?

Это зависит от того, насколько сильно успело спрогрессировать заболевание на момент диагностики, а также от ответа на лечение. В целом, вероятность того, что детям с аутоиммунным гепатитом потребуется пересадка печени, очень невысока.

Существует ли какая-либо специальная диета, которая может улучшить симптомы у ребенка?

Диета не является причиной возникновения или усугубления заболевания, однако рекомендуется придерживаться здорового питания. Нет никаких доказательств в пользу «очищающей печень» диеты. Предпочтение стоит отдавать средиземноморскому типу питания (изобилие растительных продуктов, рыбы и морепродуктов, нерафинированных растительных масел, орехов, семян и небольшое количество красного мяса).

Что можно сделать, чтобы поддержать ребенка с таким заболеванием?

Новый диагноз – сложная задача, особенно если заболевание носит хронический характер. Поговорите со своим лечащим врачом о том, с какими трудностями сталкивается ваш ребенок. Большое значение имеет соблюдение графика приема лекарств, назначенных ребенку лечащим врачом. Отказ от приема лекарств может существенно повлиять на здоровье ребенка и подвергнуть его риску развития осложнений.

Поощряйте желание ребенка делиться своими переживаниями по поводу диагноза с вами и с лечащим врачом. Если ребенок часто чувствует грусть или тревогу, не может сосредоточиться, не проявляет интереса к учебе или хобби, испытывает трудности со сном, возможно, ему необходима помощь психолога. Психолог сможет дать совет, как лучше взаимодействовать с ребенком, и поможет найти ресурсы, чтобы справиться с этим состоянием.

Есть ли сопутствующие заболевания, которые могут чаще встречаться при аутоиммунном гепатите?

При постановке диагноза «аутоиммунный гепатит» ребенок должен быть обследован на целиакию, заболевания щитовидной железы, ревматоидный артрит, воспалительные заболевания кишечника. Также необходимо исключить перекрестное течение первичного склерозирующего холангита и первичного билиарного цирроза. 

Важно отметить, что симптомы могут развиваться постепенно и не всегда присутствовать одновременно. Заболевание часто впервые обнаруживается при отклонении от нормы лабораторных анализов, проводимых по несвязанной с этим причине.

Как быстро должны вернуться в норму печеночные ферменты?

Каждый пациент может по-разному ответить на терапию, тем не менее адекватный ответ – это тенденция к нормализации печеночных тестов (АСТ и АЛТ). Как правило, показатели возвращаются к нормальным значениям в течение пяти-шести месяцев после начала терапии.

Показано ли присвоение категории инвалидности моему ребенку?

Конкретного указания в
законодательстве, при каких заболеваниях дают инвалидность, нет. Однако есть
определенные критерии, по которым специальным органом устанавливается категория
инвалидности, одним из них является нарушение здоровья со стойким расстройством
функций организма, обусловленное заболеванием, коим и является аутоиммунный
гепатит. До 18 лет дети-инвалиды не делятся на группы – все имеют категорию
«ребенок-инвалид», у всех одинаковая пенсия, родители получают одинаковое пособие
ЛОУ (компенсационная
выплата трудоспособным гражданам, осуществляющим уход за нетрудоспособными
гражданами), имеют
одинаковые льготы. Однако лечащий врач может только направить пациента на
медико-социальную экспертизу, принятие решения о присвоении категории
«ребенок-инвалид» остается за комиссией.

Памятка для пациента	pdf (0.6 Мб)
Клинические рекомендации по лечению АИГ	pdf (0.87 Мб)