Тирозинемия 1-го типа (здесь и далее речь идет только о 1-м типе заболевания, – прим.ред.) – одно из немногих наследственных заболеваний, для которого существует эффективная терапия. Если соблюдать специальную диету, принимать препараты и регулярно проходить обследования, болезнь можно держать под контролем. Главное – не упустить момент и вовремя заметить изменения в работе печени. Обычно их можно скорректировать медикаментозно, и только в самых сложных случаях речь заходит о трансплантации органа.

Когда пересадка становится неизбежной и как не опоздать с операцией, узнали у Андрея Филина, д.м.н., заведующего отделением пересадки печени Российского научного центра хирургии им. ак. Б.В. Петровского, врача-трансплантолога, который помогает детям обрести новую, здоровую жизнь.

Ранняя диагностика и начало терапии – шанс сохранить здоровую печень

– Андрей Валерьевич, как проявляется тирозинемия и как она влияет на печень ребенка?

– Тирозинемия 1-го типа – редкое генетическое заболевание, при котором организм не может правильно перерабатывать аминокислоту тирозин, содержащуюся в белковой пище. Это происходит из-за повреждения гена, который отвечает за выработку фермента – фумарилацетоацетат гидролазы (FAH). Без него утилизировать тирозин невозможно. В результате в крови и тканях накапливаются токсичные вещества, которые постепенно разрушают печень, почки и нервную систему.

– В каких случаях при этом заболевании требуется трансплантация печени? Можно ли изначально сделать прогноз?

– Все зависит от времени постановки диагноза и начала терапии. Начиная с 2023 года все новорожденные в России проходят тестирование на тирозинемию, которое включено в программу расширенного неонатального скрининга. Сначала анализируют сухие пятна крови на наличие сукцинилацетона (SA). Если обнаружены отклонения, делают дополнительный тест – измеряют уровень SA в моче. Если и этот анализ подтверждает риск заболевания, проводят ДНК-диагностику, которая либо окончательно подтверждает диагноз, либо исключает его. 

Чем позже установили диагноз и начали патогенетическую терапию, тем выше вероятность того, что ребенку потребуется трансплантация печени. Оптимально начинать лечение уже с первого месяца жизни, не прерывая терапию, и регулярно отслеживать состояние ребенка. По этой причине в повышенной группе риска находятся дети, которым поздно установили диагноз. Это категория пациентов, родившихся до введения расширенного неонатального скрининга. У большинства из них было отсроченное начало лечения или перерывы в терапии. Такие дети требуют тщательного наблюдения за течением заболевания и четкого соблюдения рекомендаций врачей. 

Когда трансплантация – единственный выход

– Как врач решает, что ребенку нужна пересадка печени?

– Трансплантация печени требуется, если заболевание привело к тяжелой печеночной недостаточности и лекарства уже не помогают. Это может случиться, если болезнь выявили слишком поздно или лечение начали с задержкой. Также пересадка необходима, когда стандартная терапия (специальная диета и препарат с действующим веществом нитизинон) не дает результата при хронической форме заболевания. Еще один важный фактор – появление в печени узлов, которые могут перерасти в злокачественную опухоль. Кроме того пересадка может стать неизбежной, если строгие ограничения в питании сильно ухудшают качество жизни ребенка.

– Влияет ли возраст ребенка на успех пересадки печени?

– Если заболевание протекает в острой форме, возраст ребенка не является главным фактором. Важнее, насколько тяжело поражена печень и насколько быстро ухудшается состояние. Если у ребенка развивается острая печеночная недостаточность (печень теряет способность очищать кровь от токсинов и вырабатывать жизненно важные вещества), пациента нужно срочно направить в трансплантационный центр.

При хроническом течении болезни также важны проявления заболевания. Например, может развиться портальная гипертензия, повышающая давление в венах, снабжающих печень кровью. Ее признаки включают увеличение селезенки, проблемы с кровообращением в печени, а также варикозное расширение вен в пищеводе и желудке с угрозой кровотечения.

Еще одно показание к трансплантации – печеночно-клеточная недостаточность, при которой функции печени невозможно восстановить с помощью лекарственной терапии.

Возраст становится важным при хронической форме, если ребенок входит в группу риска. Это дети, у которых болезнь была выявлена слишком поздно или лечение началось с задержкой / проходило нерегулярно. У таких детей выше риск развития гепатоцеллюлярной карциномы – злокачественной опухоли печени. По данным мировой практики, уже к 8–10 годам вероятность появления таких опухолей значительно возрастает, особенно если в печени есть очаговые изменения (подозрительные узлы). Поэтому для таких детей вопрос о пересадке печени может стоять острее.

– В каких случаях возможно проведение родственной трансплантации, а в каких нет?

– Выполнение родственной трансплантации возможно при наличии потенциального родственного (кровного) донора, отвечающего строго регламентированным критериям. Это должен быть кровный родственник, совершеннолетний и здоровый, которому необходимо будет пройти ряд обследований. Подробнее о них можно узнать в клинических рекомендациях «Прижизненное донорство фрагментов печени» или у своего лечащего врача.

Андрей Валерьевич Филин с коллегами и пациентами

Шанс на жизнь: как в России проводят пересадку печени при тирозинемии

– В каких медицинских центрах сегодня проводят трансплантацию печени при тирозинемии?

– С уверенностью могу сказать, что такие операции проводятся в нашем учреждении – Российском научном центре хирургии им. ак. Б.В. Петровского, а также в НМИЦ трансплантологии и искусственных органов им. В.И. Шумакова.

– Расскажите о вашем опыте проведения трансплантации печени при тирозинемии.

– Наш опыт включает шесть случаев родственной пересадки печени при хронической форме тирозинемии 1-го типа. В пяти случаях донорами стали матери, в одном – отец.

Из шести пациентов только у одного диагноз ГЦК был поставлен еще до обращения к нам. Несмотря на успешно проведенную операцию и курс химиотерапии после пересадки, у ребенка случился рецидив рака в течение года, что, к сожалению, привело к летальному исходу. У остальных пяти детей МРТ до операции показало диспластические узлы – образования в печени, которые могут перерасти в рак. Это стало основанием для трансплантации. У троих пациентов уже в удаленной печени были обнаружены начальные стадии ГЦК, подтверждающие, что пересадка была проведена своевременно.

На сегодняшний день все эти дети живы, их печень функционирует хорошо. Это доказывает, что при тирозинемии 1-го типа, если у ребенка есть факторы риска и изменения в печени, пересадку нужно делать до развития запущенной стадии рака. Если злокачественная опухоль уже сформировалась, прогноз ухудшается, а риск осложнений и летального исхода после трансплантации значительно возрастает.

– А сколько всего российских детей с тирозинемией? Многие из них уже перенесли операцию?

– Мне сложно представить точную общую статистику, потому что не вся информация аккумулируется на общем ресурсе. Могу лишь сказать, что к началу 2024 года, по данным д.м.н., профессора кафедры госпитальной педиатрии им. ак. В.А. Таболина РНИМУ им. Н.И. Пирогова Светланы Поляковой, всего было зарегистрировано 58 детей с установленным диагнозом «тирозинемия 1-го типа». 24 ребенка с острой формой, 31 – с хронической. Еще троим диагноз был установлен до развития клинической картины в неонатальный и перинатальный период, после чего они сразу начали получать патогенетическую терапию.

Подготовка к трансплантации при тирозинемии

Подготовка к операции при тирозинемии такая же, как и при других хронических диффузных заболеваниях печени. Узнать больше об операции можно в разделе трансплантации печени. Там же представлены видеолекции и вебинары, на которых врачи рассказывают о показаниях и противопоказаниях к трансплантации печени и жизни после нее.

Подробно о соблюдении диеты при тирозинемии 1-го типа рассказывает Светлана Полякова.