«Редкие» заболевания встречаются у небольшого числа людей относительно общей численности населения, но их немало – на сегодня известно порядка 8000 таких заболеваний. Есть в этом списке сокращенное обозначение ДЛКЛ – «дефицит лизосомной кислой липазы». Это прогрессирующее аутосомно-рецессивное наследственное заболевание.

Основные формы ДЛКЛ:

- Инфантильная (болезнь Вольмана). Она манифестирует в первые шесть месяцев жизни.

- Болезнь накопления эфиров холестерина (БНЭХ). Эта форма дебютирует в возрасте старше шести месяцев (наиболее часто в два-пять лет).

Формы отличаются друг от друга рядом симптомов и результатов лабораторных/инструментальных исследований. Болезнь Вольмана прогрессирует очень быстро, а болезнь накопления эфиров холестерина – более медленными темпами.

При наиболее тяжелой форме ДЛКЛ – болезни Вольмана – активность фермента составляет менее 1% от нормы, что приводит к быстрому массивному накоплению эфиров холестерина и триглицеридов в лизосомах многих органов и тканей. При этой форме быстро нарастают размеры печени, селезенки, усиливается желтуха. 

Особенностью болезни Вольмана является то, что при УЗИ надпочечников у 50-75% детей выявляется увеличение и кальцификация надпочечников. Для пациентов характерны синдром мальабсорбции (нарушение усвоения питательных веществ в кишечнике), быстропрогрессирующие изменения в печени, а также неврологическая симптоматика, обусловленная печеночной энцефалопатией. 

При болезни накопления эфиров холестерина (БНЭХ) остаточная активность ЛКЛ бывает в диапазоне 1-12% от нормы. Размеры печени нарастают медленнее, у пациентов определяется увеличение органа от 2 до 12 см из-под края реберной дуги. Как правило, у этих больных отсутствует неврологическая симптоматика, но начиная с молодого возраста могут проявляться нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, обусловленные ранним атеросклерозом. 

На протяжении трех лет после начала симптомов приблизительно в 50% случаев у больных БНЭХ развивается фиброз или цирроз печени, и в ряде случаев возникает вопрос о необходимости проведения трансплантации. 

Нельзя спутать 

Диагноз ДЛКЛ устанавливается на основании совокупности анамнестических и клинических данных, результатов лабораторных, инструментальных, морфологических методов исследований. Основными лабораторными признаками является повышение АСТ, АЛТ, холестерина, липопротеидов низкой плотности, снижение липопротеидов высокой плотности.

Проявления ДЛКЛ могут напоминать другие наследственные болезни накопления, например болезнь Ниманна-Пика типа А/В, болезнь Вильсона-Коновалова, тирозинемию и другие. Поэтому при диагностике данных заболеваний необходимо исключить ДЛКЛ. Сделать это можно, определив активность ЛКЛ в сухих пятнах крови. Это является «золотым стандартом» диагностики ДЛКЛ. Выявление сниженной активности ЛКЛ позволяет подтвердить диагноз.

Обе формы заболевания – болезнь Вольмана и БНЭХ – имеют аутосомно-рецессивный тип наследования. Это значит, что от родителей, имеющих по одной мутации в гене LIPA, в 25% случаев возможно рождение детей, у которых разовьется заболевание, в 50% – дети будут носителями одной мутации (бессимптомное носительство), а еще в 25% случаев дети унаследуют от родителей здоровые гены и болезнь не разовьется.

При болезни Вольмана родителям необходимо обращать внимание на длительно сохраняющуюся желтуху или ее появление и нарастание у детей первых месяцев жизни. 

При БНЭХ нет патогномоничных симптомов, однозначно указывающих на болезнь. Дети, как правило, чувствуют себя неплохо. С течением времени могут нарастать слабость, утомляемость. Во многих случаях диагноз ДЛКЛ при данной форме болезни устанавливают случайно – при выявлении изменений в биохимическом анализе крови или ультразвуковом исследовании печени, проведенных в плановом порядке или по поводу иного заболевания.

Лечение есть

Ведение пациентов с ДЛКЛ предполагает мультидисциплинарный подход с обязательным участием врачей-гастроэнтерологов, врачей-педиатров/терапевтов, врачей-генетиков, врачей-диетологов, врачей-кардиологов и врачей других специальностей, имеющих опыт в лечении этого редкого заболевания. 

Симптоматическое лечение при ДЛКЛ зависит от проявлений болезни и включает назначение диетотерапии, витаминов, гепатопротекторов, ферментов и т.д. Но в целом оно незначительно улучшает течение заболевания.  

Эффективным методом лечения является проведение ферментозаместительной терапии. Следует отметить, что при соблюдении диеты эффективность такой терапии значительно выше. 

При болезни Вольмана без проведения ферментозаместительной терапии прогноз неблагоприятный – возможен летальный исход в возрасте до 12 месяцев.

Прогноз при БНЭХ зависит от возраста манифестации заболевания, выраженности клинических проявлений, темпов прогрессирования. Своевременная диагностика и назначение патогенетической терапии на ранних стадиях заболевания определяет благоприятный прогноз и улучшает качество жизни.

После установления диагноза ДЛКЛ рекомендуется консультация врача-генетика, чтобы разъяснить генетический риск, обсудить возможности пренатальной и преимплантационной диагностики.

Важно отметить, что пациентам с ДЛКЛ и членам их семей необходимы консультации психолога/медицинского психолога. Поскольку заболевание носит прогрессирующий характер, нужно помочь пациенту «принять» диагноз, адаптировать его к жизни.

Источники:

1. Клинические рекомендации РФ 2023 (Россия)

2. Всероссийское общество редких (орфанных) заболеваний (ВООЗ)

3. Болезнь Вольмана – тяжелая младенческая форма дефицита лизосомной кислой липазы, Научно-практический журнал «Неонатология: новости, мнения, обучение»

4. Прогрессирующее заболевание печени: дефицит лизосомной кислой липазы (клинические наблюдения), Русский Медицинский Журнал «РМЖ»

5. Дефицит лизосомной кислой липазы, ВООЗ

За консультацию при написании статьи благодарим Строкову Татьяну Викторовну, профессора РАН, д.м.н., заведующую отделением педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и диетотерапии ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии», заведующую кафедрой гастроэнтерологии и диетологии ФДПО ИНОПР ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.